Ek sesler nasıl oluşur?
Kısa cevapHer ek ses bir mekanik olaydan doğar: titreşen bir darlıktan, aniden açılan bir hava yolundan ya da birbirine sürtünen iki plevra yaprağından. Olayı bilirseniz sesin ne zaman ve nerede duyulacağını, öksürükle değişip değişmeyeceğini tahmin edebilirsiniz.
Üçüncü kural ne söyler?
Önceki derslerde normal solunum sesinin nerede doğduğunu ve göğse nasıl ulaştığını gördük. Ek seslerde ise hava yollarında ya da plevrada yeni bir ses kaynağı ortaya çıkar. Yani "Kaynak mı değişti?" sorusunun cevabı evettir.
Üçüncü kural bu yeni kaynakları üç mekanik olaya bağlar: darlık müzik yapar, açılma çıtırtı yapar, sürtünme gıcırtı yapar. Daralmış bir hava yolu titreşirse wheezing ya da stridor duyulur. Kapalı küçük bir hava yolu aniden açılırsa ral duyulur. Pürüzlü plevra yaprakları birbirine sürtünürse sürtünme sesi duyulur.
Ronküs ve squawk bu üç olaya tam oturmaz. Onlar bu olayların bir çeşidi ya da karışımıdır.
Wheezing nasıl oluşur?
Wheezing (hışıltı), daralmış ve esnek bir hava yolunun duvarı akımla titreştiğinde oluşur. Basitleştirirsek bu titreşim dört adımlı bir döngüdür:
- Daralmış bölgede hava hızlanır.
- Hızlanan havanın duvara uyguladığı basınç düşer (Bernoulli etkisi). Esnek duvar içe çekilir ve hava yolu daha da daralır.
- Akım bir an kısılır ve basınç yeniden yükselir.
- Duvar esnekliği sayesinde geri açılır ve döngü baştan başlar.
Bu döngü saniyede yüzlerce kez tekrarlanır. Saniyedeki titreşim sayısı sesin frekansıdır (Hz) ve kulak onu perde olarak duyar. Perdeyi akım, basınç, duvarın sertliği ve kütlesi birlikte belirler. Bu yüzden perde tek başına hava yolunun çapını söylemez.
Wheezing en çok ekspiryumda duyulur. İnspiryumda çevredeki akciğer hava yollarını dışarı doğru çeker ve genişletir. Ekspiryumda bu çekiş azalır ve hava yolları biraz daralır.
Zorlu ekspiryumda ise plevral basınç pozitif olur, yani atmosfer basıncının üstüne çıkar. Bu basınç hava yolunun içindeki basıncı aştığı noktadan sonra göğüs içindeki hava yollarını dışarıdan sıkıştırır. Buna dinamik kompresyon denir ve bu sıkışma titreşimi kolaylaştırır. KOAH'ta akciğerin elastik geri çekilmesi azaldığı için sıkışma daha ağırdır.
Wheezing'in sürmesi için yeterli akım da gerekir. Bu, birinci kuralın sonucudur: akım yoksa ses yok. Ağır obstrüksiyonda akım o kadar düşer ki duvar titreşemez ve wheezing susar. Bu tabloya sessiz göğüs denir.
Aynı yerde sabit duyulan tek bir ton (monofonik wheezing) tümör, yabancı cisim ya da mukus tıkacı gibi tek bir titreşen noktayı düşündürür. Aynı anda duyulan çok sayıda ton (polifonik wheezing) ise astım ve KOAH'taki gibi yaygın daralmayı düşündürür.
Hasta konuşamıyor ya da yoruluyorsa wheezing'in azalması iyileşme değil, kötüleşme olabilir.
Bu sesleri kulakla tanımayı Sürekli sesleri ayırt etmek dersinde göreceksiniz.
Stridor nasıl oluşur?
Stridor da daralmış bir hava yolunun titreşimidir, ama kaynak larinks ya da trakeadadır (büyük, merkezi hava yolu). Bu bölgede akım çok daha hızlıdır. Kaynak merkezde olduğu için stridor boyunda, göğüs duvarından çok daha gür duyulur.
Darlık değişkense (dinamik darlık) stridorun fazı darlığın yerini gösterir. Göğüs dışındaki hava yolunda inspiryumda içerideki basınç atmosfer basıncının altına düşer, duvar içe çekilir ve darlık artar. Göğüs içindeki trakea ise wheezing'de olduğu gibi ekspiryumda dışarıdan sıkışır. Sabit bir darlık iki fazda da ses verir (bifazik stridor). Tek bir ana bronştaki darlık ise stridor değil, monofonik wheezing verir.
Ral nasıl oluşur?
Küçük hava yollarının duvarında kıkırdak yoktur. Açık kalmaları, çevredeki akciğerin onları dışarı doğru çekmesine (radyal çekiş) bağlıdır. Akciğer hastalanınca bu denge bozulur, küçük hava yolları ekspiryumda kapanır ve duvarları birbirine yapışır.
İnspiryumda akciğer genişledikçe kapalı hava yolunun çevresinde gerilim birikir. Gerilim bir eşiği aşınca hava yolu aniden açılır ve iki yandaki basınç eşitlenir. Bu ani olay milisaniyeler süren tek bir ses dalgası, yani bir ral üretir.
Hava yolunun ne zaman açılacağını bu eşik belirler. Bu yüzden ralin inspiryumdaki yeri akciğerde ne olduğunu gösterir:
- Fibrozis: geç inspiratuvar ince raller. Fibrozisli akciğer serttir. Hava yollarını açmak için akciğeri genişleten basıncın (transpulmoner basınç) çok yükselmesi gerekir. Bu basınca ancak inspiryumun sonunda ulaşılır. Her nefeste aynı hava yolları açıldığı için raller benzer noktalarda tekrar eder ve öksürükle değişmez.
- Kalp yetmezliği: bazallerde, inspiryumun ortasında ve sonunda raller. İnterstisyel ödem küçük hava yollarının duvarını kalınlaştırır ve onları daraltır. Ödem yerçekimiyle bazallerde toplanır. Ayakta duran hastada akciğerin ağırlığı yüzünden plevral basınç da bazallerde daha az negatiftir. Bu yüzden önce bazallerdeki hava yolları kapanır ve raller orada başlar. Konjesyon arttıkça raller yukarı doğru yayılır.
- KOAH: erken inspiratuvar raller. Burada ekspiryumda çöken hava yolları daha büyük ve daha merkezidir. Bu yüzden düşük basınçla, inspiryumun başında açılırlar.
- Bronşektazi ve sekresyon: erken ve orta inspiryumda kaba raller. Geniş ve sekresyonla dolu hava yollarında sıvı köprüleri ve menisküsler kopar. Bu ses daha uzun ve daha pestir. Öksürük sekresyonun yerini değiştirdiği için ses de değişir.
Ralleri zamanlamaya, sayıya ve öksürüğe yanıta göre tarif etmeyi Ralleri tarif etmek dersinde göreceksiniz.
Ronküs ve squawk nasıl oluşur?
Ronküs tek bir mekanizmaya bağlı değildir. Düzenli ve düşük perdeli bir ronküs, büyük ya da merkezi bir hava yolu duvarının salınımından doğabilir. O zaman ronküs düşük perdeli wheezing ile aynı ailededir. Daha pürüzlü ve düzensiz bir ses ise lümeninde hareketli sekresyon bulunan bir hava yolunu düşündürür. Sekresyon hava yolunun içini daraltır ve akımla hareket eden hava-sıvı yüzeyleri oluşturur.
Öksürük hem sekresyonun yerini hem de akımı değiştirir. Bu yüzden öksürükle değişen bir ronküs hareketli bir bileşeni gösterir, ama mekanizmayı tek başına kanıtlamaz. Kalıcı bir ronküs duvar salınımından, sabit bir daralmadan ya da yerinden oynamamış sekresyondan gelebilir.
Squawk'ta iki olay art arda gelir. Önce küçük bir hava yolu aniden açılır ve ral benzeri bir çıt duyulur. Ardından hava yolunun duvarı kısa bir an titreşir ve müzikal bir kuyruk duyulur. Bu sıra canlıda doğrudan gösterilmemiştir, ama bulgularla en uyumlu açıklama budur.
Squawk, bronşiyollerin de tutulduğu hastalıklarda duyulur. Klasik örnek hipersensitivite pnömonisidir (Squawk ve plevral sürtünme).
Plevral sürtünme sesi nasıl oluşur?
Normalde iki plevra yaprağı arasında ince bir sıvı tabakası vardır. Bu yüzden yapraklar solunum sırasında sessizce kayar. İnflamasyon ve fibrin ise yüzeyi pürüzlendirir.
Pürüzlü yapraklar kayarken birbirine takılır ve aralarında gerilim birikir. Gerilim yeterince artınca yapraklar aniden kayar. Bu takılıp kayma hareketi, kısa darbelerden oluşan bir ses dizisi üretir.
Ses hava yolunun dışında doğduğu için öksürükle değişmez. Solunum hareketine bağlı olduğu için de hasta nefesini tutunca kesilir. Ses küçük bir alanda duyulur. Plevrada sıvı biriktikçe yapraklar birbirinden ayrılır ve sürtünme sesi kaybolabilir.
Bu özellikleri yatak başında nasıl kullanacağınızı Squawk ve plevral sürtünme dersinde göreceksiniz.
Hastalıkta kaynak mı, akım mı, yol mu değişir?
Bir sesin neden değiştiğini üç soruyla bulursunuz: Kaynak mı değişti? Akım mı değişti? Yol mu değişti? Bu derste kaynağı, yani üçüncü kuralı gördük. Hastalıkta ise çoğu zaman birkaçı birlikte değişir.
Aşağıdaki tablo sık durumlarda neyin değiştiğini ve ne duyduğunuzu gösterir. Efüzyonda ve pnömotoraksta asıl değişen yoldur, çünkü arada katman sesi keser (ikinci kural).
| Durum | Ne değişir? | Ne duyarsınız? |
|---|---|---|
| Astım | Kaynak: daralmış bronşlar titreşir. Akım: ağır atakta titreşimi sürdüremeyecek kadar düşer. | Yaygın, ekspiratuvar, polifonik wheezing. Ağır atakta sessiz göğüs. |
| KOAH | Kaynak: ekspiryumda sıkışan hava yolları titreşir. Akım: düşüktür. Yol: aşırı havalanmış akciğer sesi daha çok süzer. | Azalmış ses, uzamış ekspiryum, ekspiratuvar wheezing, erken inspiratuvar raller. |
| Lokal obstrüksiyon | Kaynak: tek darlık noktası tek tonda titreşir. Akım: darlığın ötesine az hava gider. Yol: darlık tamsa bölgenin merkezle bağlantısı kesilir. | Aynı yerde sabit monofonik wheezing. Darlığın ötesindeki bölgede azalmış ses. |
| Fibrotik interstisyel akciğer hastalığı (İAH) | Kaynak: sert akciğerde küçük hava yolları inspiryumun sonunda açılır. | İki tarafta, bazallerde, geç inspiratuvar ince raller. |
| Hipersensitivite pnömonisi | Kaynak: açılan küçük hava yolları ral üretir, bazıları kısa bir an titreşir. | İnce rallerin arasında kısa, inspiratuvar squawk. |
| Bronşektazi | Kaynak: sekresyonlu geniş hava yollarında sıvı köprüleri kopar, sekresyon titreşir. | Erken ve orta inspiryumda kaba raller, ronküs. Öksürükle değişir. |
| Pnömoni ve konsolidasyon | Kaynak: eksüdalı hava boşlukları açılırken ral üretir. Yol: bronş açıksa katılaşmış akciğer sesi süzmeden taşır. | Bronşiyal solunum, raller, artmış ses iletimi. |
| Kalp yetmezliği | Kaynak: ödemle daralan küçük hava yolları alttaki bölgelerde kapanır ve inspiryumda açılır. Yol: plevral sıvı eklenirse bazallerde ses azalır. | İki tarafta bazal raller. Konjesyonla artar, diürezle geriler. |
| Plevral efüzyon | Yol (asıl değişiklik): sıvı akciğeri göğüs duvarından uzaklaştırır. Üst sınırdaki sıkışmış akciğer sesi taşıyabilir. Akım: sıkışan akciğere az hava gider. | Azalmış ya da alınamayan ses. Üst sınırda bronşiyal solunum ve egofoni olabilir. |
| Pnömotoraks | Yol (asıl değişiklik): hava katmanı sesi neredeyse tamamen keser. Akım: çökmüş akciğerde azalır. | Tek tarafta belirgin ses azalması ya da kaybı. Perküsyonda hipersonorite. |
| Atelektazi ve mukus tıkacı | Akım: bronş tıkalıysa bölgeye hava gitmez. Yol: tıkalı bronş sesin yolunu da keser. Bronş açıksa sönmüş akciğer sesi taşıyabilir. | Obstrüktif atelektazide ses kaybı. Kompresif atelektazide bronşiyal solunum. |
| Plörit ve plevral sürtünme | Kaynak: pürüzlü plevra yaprakları takılıp kayar. Yol: sıvı birikirse sürtünme sesi kaybolabilir, solunum sesi de azalır. | Lokal, yüzeyel, gıcırtılı ses. Öksürükle değişmez. |
| Üst hava yolu obstrüksiyonu | Kaynak: larinks ya da trakeadaki darlıkta hızlı akım titreşir. Yol: ses göğse zayıflayarak ulaşır. | Boyunda en gür stridor. Fazı darlığın yerini gösterir. |
- Üçüncü kurala göre darlık müzik yapar, açılma çıtırtı yapar, sürtünme gıcırtı yapar. Ronküs ve squawk bu olayların bir çeşidi ya da karışımıdır.
- Wheezing için hem daralma hem yeterli akım gerekir. Bu yüzden ekspiryumda artar, ağır obstrüksiyonda ise susabilir.
- Stridorun fazı darlığın yerini gösterir: göğüs dışındaki darlık inspiryumda, göğüs içindeki darlık ekspiryumda artar.
- Ral, kapalı küçük bir hava yolunun aniden açılmasıdır. Hava yolunun inspiryumun hangi anında açıldığını akciğerin durumu belirler.
- Sürtünme sesi hava yolunun dışında doğduğu için öksürükle değişmez. Hastalıkta ise çoğu zaman kaynak, akım ve yol birlikte değişir, ama efüzyonda ve pnömotoraksta asıl değişen yoldur.
Derinleşmek isteyenler içinasistan · uzman · sayılar ve kaynaklar
Kanıtın gücü sese göre değişir
Bir mekanizmaya ne kadar güvenebileceğimiz, sesin ne kadar tanıdık olduğuna değil, onu inceleyen deneylerin türüne bağlıdır. Wheezing için fiziksel modeller vardır. Raller için matematiksel model ve hasta kayıtları birbirini destekler. Ronküs ve squawk için kanıt daha dolaylıdır.
Wheezing. Gavriely ve Grotberg çökebilir tüplerle deney yaptı. Salınım, tüp belirgin biçimde şekil değiştirdikten sonra ve akım kısıtlamasına yakın koşullarda başladı. Tonlar klinik wheezing aralığındaydı ve akım ile duvar özellikleri değiştikçe değişti. Bu bulgu, sabit bir hava sütununun rezonansını gerektirmeyen flutter tipi bir dengesizliği (instabilite) destekler. Modeller ise bronş ağacının tamamını, düz kas kasılmasını, ödemi ve sekresyonu taklit etmez.
Perdeyi etkileyen basınç, hava yolu duvarının iki yüzü arasındaki basınç farkıdır (transmural basınç). Duyulan ton sayısı da titreşen hava yollarının tam sayısı değildir, çünkü göğüs farklı yerlerden gelen sesleri karıştırır. Ton sayısı yalnızca kaynağın tek mi çok mu olduğuna dair bir ipucudur.
Raller. Forgacs, inspiratuvar rallerin önceden kapalı hava yollarının ani açılmasından doğduğunu öne sürdü. Fredberg ve Holford bu fikri stres-gevşeme kuadrupol modeliyle biçimlendirdi. Vyshedskiy ve arkadaşları, tek tek rallerin ardışık nefeslerde benzer noktalarda tekrar ettiğini gösterdi. Aynı çalışmalarda rallerin kaynağının yeri belirlenebildi ve ekspiratuvar raller hava yollarının kapanmasıyla ilişkilendirildi.
Ronküs. Sekresyon birikmiş hava yollarında solunum sesinin spektral gücü yeniden dağıldı. Sekresyon aspirasyonla alınınca bu değişiklikler azaldı. Bu bulgu sıvının sese gerçek bir katkısı olduğunu destekler, ama her ronküs için tek bir mekanizma kanıtlamaz.
Squawk. Squawk'ın mozaik atenüasyonla ve bronşiyollerin tutulduğu hastalıklarla ilişkisi, kaynağın periferde olduğunu destekler. Önerilen mekanizmaya göre periferik bir hava yolunda ani bir değişiklik olur, yani hava yolu açılır ya da hızla şekil değiştirir. Bu değişiklik baştaki çıtı yaratır. İnspiratuvar akım sürerken duvar kısa bir süre salınır. Sert çevre akciğer, duvarı geri getiren kuvvetleri artırabilir. Belirli bir hava yolunun açılmasını kaydedilen squawk ile aynı anda gösteren bir canlı çalışması yoktur.
Plevral sürtünme. Sürtünmeyi iki kuru yüzeyin basitçe kazınması olarak düşünmeyin. Plevral boşluk kaygan ve yaprakları birbirine bağlı bir arayüz olarak kalır. İnflamasyon, fibrin birikimi ya da yüzey düzensizliği normal kaymaya karşı direnci artırır. Böylece yüzeye paralel (teğetsel) gerilim birikir ve aralıklarla boşalır.
Fonopnömografide sürtünme kayıtları, rallere göre ilk sapmanın yönünde (polaritesinde) daha fazla çeşitlilik gösterdi. Kayıt yerindeki küçük değişiklikler de sürtünme kayıtlarını daha çok değiştirdi. Bu bulgular, yüzeye yayılmış karmaşık bir kaynakla uyumludur.
Yorumun sınırı
Benzer yüzey dalga şekilleri farklı iç olaylardan doğabilir. Aynı iç olay da kayıt yerine, akciğer hacmine, sesin geçtiği dokuya ve sensöre göre farklı görünebilir. Bu yüzden bir mekanizma çıkarımı tek bir bulguya dayanmamalıdır. Faz, dağılım, öksürüğe yanıt, ardışık nefeslerde tekrar, spektral yapı ve arka plandaki solunum sesi birlikte uyumluysa çıkarım güçlenir.
Kaynaklar için kaynakçaya bakın.
Kendini yokla
3 kısa soru. Cevabınızı seçince açıklama açılır.