Duyduğunuz bir sesten ayırıcı tanıya nasıl ulaşırsınız?
Kısa cevapÖnce sesi dört soruyla tarif edin. Sonra sesin neden değiştiğini sorun: kaynak mı, akım mı, yol mu? Hastalığın adını en sona bırakın.
Neden önce tarif etmelisiniz?
Önceki derslerde bir sesi nasıl dinleyip not edeceğinizi gördük. Şimdi o tariften ayırıcı tanıya gidiyoruz.
"Sağda raller" bir başlangıçtır, ama tanı söylemez. Çünkü aynı kelimeyi fibroziste, pnömonide, kalp yetmezliğinde ve bronşektazide de kullanırız. Tek bir özellik tanı koydurmaz, ama özellikler birleşince olası mekanizmalar ve ayırıcı tanı daralır. Bu yüzden önce sesi her derste kullandığımız dört soruyla tarif edin.
İnspiryumda mı, ekspiryumda mı? İnspiryumun başında mı, sonunda mı?
Müzikal mi, patlayıcı mı? İnce mi, kaba mı? Uzun mu, kısa mı?
Tek bölgede mi, yaygın mı? Tek tarafta mı, iki tarafta mı? Bazallerde mi, üst zonlarda mı?
Her nefeste aynı yerde tekrar ediyor mu? Öksürükle, derin nefesle, pozisyonla ya da tedaviyle değişiyor mu?
Altındaki solunum sesi neyi değiştirir?
Bir ek ses her zaman bir solunum sesinin üstünde duyulur. Bu altındaki ses, ek sesin anlamını değiştirir. Örneğin tek bölgedeki raller bronşiyal solunumun üstündeyse, yani orada trakeanın üstündeki gibi sert bir ses duyuluyorsa, konsolidasyonu düşündürür. Sesin her yerde azaldığı aşırı havalanmış (hiperinflasyonlu) bir göğüste ise aynı raller konsolidasyon anlamına gelmez.
Ses neden değişti?
Sesi tarif ettikten sonra sesin neden değiştiğini sorun. Üç soru yeterlidir ve her biri üç kuraldan birine dayanır (Ses nereden gelir?).
Kaynak mı değişti?
Yeni bir ses doğar: wheezing, ral, stridor, squawk ya da sürtünme sesi. Bu, üçüncü kuraldır.
Akım mı değişti?
Ses zayıflar ya da güçlenir. Yüzeyel solunum, ağır obstrüksiyon, mukus tıkacı ya da endobronşiyal lezyon sesi zayıflatır. Bu, birinci kuraldır: akım yoksa ses yok.
Yol mu değişti?
Ses göğse farklı ulaşır. Konsolidasyon sesi taşır. Efüzyon, pnömotoraks, aşırı havalanma ve kalın göğüs duvarı ise zayıflatır. Bu, ikinci kuraldır.
Bazen iki soruya birden "evet" dersiniz. Pnömoni yeni raller doğurur, yani kaynak değişir. Katılaşan akciğer sesi daha iyi taşıdığı için bronşiyal solunum da duyulur, yani yol da değişir. Obstrüktif atelektazide ise bölgeye hava gitmez, yani akım değişir. Tıkalı bronş sesin yolunu da keser.
Sessiz bir bölge bulduğunuzda önce tekniğinizi kontrol edin, sonra perküsyon yapın. Matite sıvıyı ya da yoğun akciğeri, hipersonorite havayı düşündürür (Sesin kaybolduğu durumlar).
KOAH'lı hastada yeni bazal raller ne anlatır?
Şimdi iki adımı bir hastada uygulayalım. Bilinen KOAH'lı bir hasta artan nefes darlığı, ortopne, periferik ödem ve yakın zamanda kilo artışıyla geliyor. Solunum sesleri azalmış ve ekspiryum uzamış, ama bu tablo önceki muayeneden tanıdıktır. Yeni olan, iki bazalde duyulan rallerdir.
Yeni sesi dört soruyla tarif edin:
- Ne zaman? Yeni raller inspiryumun ortasından sonuna kadar duyuluyor.
- Nasıl? Yeni raller ince. Hastanın önceden bilinen seyrek, erken kaba ralleri de sürüyor.
- Nerede? İki bazalde, simetrik, yerçekimiyle alta gelen bölgelerde.
- Neyle değişiyor? Raller öksürükten sonra da sürüyor.
Sonra üç soruyu sorun. Kaynak mı değişti? Evet, bazallerde yeni raller doğmuş. Akım mı değişti? Belirgin değil, çünkü azalmış ses ve uzun ekspiryum önceden de vardı. Yol mu değişti? Hayır, altındaki ses önceki gibidir. Aynı yerde bronşiyal solunum ya da bazallerde yeni bir sessiz bölge, örneğin efüzyon olsaydı "evet" derdiniz.
Demek ki değişiklik kaynaktadır. İki bazalde, simetrik ve inspiryumun ikinci yarısında duyulan raller konjesyona ya da fibrozise uyar. Öksürükle değişmemeleri sekresyon açıklamasını zayıflatır. Ortopne, ödem ve kilo artışı ise pulmoner konjesyonu öne çıkarır. Farklı bir tablo sizi başka bir yöne götürürdü:
| Bulgu | Düşündürdüğü | Nasıl sınanır? |
|---|---|---|
| İki bazalde, öksürükle değişmeyen raller. Ortopne, ödem, kilo artışı. | Pulmoner konjesyon | Diürezden sonra yeniden dinleyin. |
| Tek bölgede raller ve aynı yerde bronşiyal solunum. Ateş, pürülan balgam. | Pnömoni | Görüntüleme yapın. Antimikrobiyal tedavi sırasında yeniden dinleyin. |
| Öksürükten sonra yer değiştiren kaba raller | Hava yolunda biriken sekresyon | Hava yolu temizliğinden sonra yeniden dinleyin. |
Bu vakayı adım adım çözmek için KOAH'lı hastada yeni nefes darlığı vakasına bakın.
Ön tanınızı nasıl sınarsınız?
İlk muayene tanıyı kesinleştirmez, ama bir sonraki adımı belirler. Diürezden, hava yolu temizliğinden ya da antimikrobiyal tedaviden sonra yeniden dinleyin ve sorun: Yeni ses, düşündüğünüz nedenle uyumlu biçimde azalıyor mu? Bulgu uygun tedaviye rağmen sürüyorsa ön tanınızı yeniden düşünün.
İlk konan etikete takılıp kalmak. Örneğin "kalp yetmezliği" diye başlanan bir tabloda raller diüreze rağmen tek tarafta sürebilir. Aynı yerde bronşiyal solunum da varsa lokal bir akciğer süreci düşünün.
En değerli karşılaştırma, hastanın kendi önceki muayenesidir. Bu yüzden bulgularınızı dört sorunun cevabıyla yazın. Böylece sizden sonraki hekim aynı sesi arayabilir (İyi bir muayene notu).
Birden çok değişiklik bir aradaysa ne yaparsınız?
Ders kitapları mekanizmaları tek tek anlatır, oysa hastalarda çoğu zaman birkaçı bir aradadır:
- KOAH ve kalp yetmezliği: sesin azaldığı, aşırı havalanmış göğüste yerçekimiyle alta gelen bölgelerde yeni raller.
- Enfekte bronşektazi: sekresyona bağlı kaba seslere eklenen, tek bölgede bronşiyal solunum.
- Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem: bazallerde geç inspiratuvar raller, üst zonlarda azalmış ses.
- Efüzyonlu pnömoni: konsolide akciğerin üstünde daha iyi iletilen ses, sıvının üstünde ise belirgin ses kaybı.
Böyle bir hastada her bölgeyi ayrı yorumlayın ve üç soruyu her bölge için yeniden sorun. Örneğin efüzyonlu pnömonide konsolidasyonun üstünde hem kaynak hem yol değişmiştir: yeni raller doğar ve ses daha iyi iletilir. Sıvının üstünde ise esas olarak yol değişmiştir. Tedaviden sonra yer değiştiren, ortaya çıkan ya da kaybolan bir ses, hep aynı kalan bir sesten farklı bilgi verir.
Stetoskop ve ultrason hangi soruya cevap verir?
Akciğer ultrasonografisi plevrayı ve hemen altındaki akciğeri gösterir: sıvı, konsolidasyon, interstisyel sendrom ve pnömotoraks. Kritik hastada bazı yapısal bozuklukları oskültasyondan daha iyi saptayabilir.
Oskültasyon ise akım, hava yolunun çapı ve sesin iletimi hakkında bilgi verir. Hızlıdır ve her yerde tekrarlanabilir. Kayıt alınırsa uzaktan ve zaman içinde izlemeye de uygundur. İki yöntem birbirini tamamlar: ultrason hava yolu daralmasını göstermez, stetoskop küçük bir efüzyonu kaçırabilir.
- Bir sesi önce dört soruyla tarif edin: Ne zaman? Nasıl? Nerede? Neyle değişiyor?
- Ek sesin anlamını altındaki solunum sesi değiştirir.
- Sonra sesin neden değiştiğini sorun: Kaynak mı değişti? Akım mı değişti? Yol mu değişti?
- Bilinen bir hastalıkta asıl ipucu, hastanın önceki muayenesine göre neyin yeni olduğudur.
- İlk muayene bir ön tanı kurar, tekrar muayene onu sınar. Bulgu beklendiği gibi değişmiyorsa ön tanınızı yeniden düşünün.
Derinleşmek isteyenler içinasistan · uzman · sayılar ve kaynaklar
Yatak başı bulgudan ölçüme
Ölçüme geçmek için yeni bir klinik dil gerekmez. Gereken, tanıdık gözlemleri tekrarlanabilir biçimde ifade etmektir. Wheezing süresiyle, solunum döngüsünün ne kadarını kapladığıyla, baskın frekansıyla ve aynı anda duyulan ton sayısıyla tarif edilebilir. Raller sayılabilir ve inspiryum içindeki yerleri belirlenebilir. Dalga şeklinin süresi ve spektral içeriği, ince ve kaba ralleri ayırmaya yardım eder. Altındaki solunum sesi de birkaç ölçüyle özetlenebilir: akıma göre düzeltilmiş şiddet, spektral merkez ve spektral eğim. Bunlara inspiryum ile ekspiryum arasındaki enerji dengesi ve bölgeler arası asimetri eklenir.
Tek bir bulgu ne kadar şey söyler?
Tromsø toplum çalışmasında 40 yaş ve üzeri 3.684 erişkin incelendi. İki taraflı erken inspiratuvar raller KOAH ile güçlü ilişkiliydi. Ancak erken ral duyulan kişilerde KOAH için pozitif kestirim değeri yalnızca yaklaşık %23'tü (Melbye ve ark., 2021). Çalışmanın ayrıntıları Ralleri tarif etmek dersinde.
Aynı toplum çalışmasında katılımcıların yaklaşık %28'inde en az bir noktada wheezing ya da ral duyuldu (Aviles-Solis ve ark., 2019). Yani tek bir ek ses, bağlam olmadan çok az şey söyler (Normalin sınırları).
Değişim ne zaman anlamlıdır?
Aynı hastanın iki kaydı, hasta stabilken bile farklıdır. Çünkü akım, postür, sensörün yeri, temas ve ortam gürültüsü hiçbir zaman tam sabit kalmaz. Bu yüzden önce ölçümün kendisinden ve kişinin olağan dalgalanmasından beklenen değişkenliği bilmek gerekir.
Fibrotik interstisyel akciğer hastalığı (İAH) olan 52 hastanın 702 kaydında, ral varlığı için gözlemciler arası uyum orta düzeydeydi (κ = 0,57). 12 aylık değişim için uyum daha düşüktü (κ = 0,42) (Sgalla ve ark., 2024). Çoğu akustik ölçü için anlamlı kişi içi değişim eşikleri henüz yoktur. İyi kurulmuş kişisel bir referans, toplumdan elde edilen bir eşikten daha bilgilendirici olabilir.
Ultrasonla karşılaştırma
Akut solunum yetmezliğinde akciğer ultrasonografisi plevral sıvıyı, konsolidasyonu, interstisyel sendromu ve pnömotoraksı yüksek tanısal doğrulukla gösterebilir (BLUE protokolü, Lichtenstein ve Mezière, 2008). ARDS'de oskültasyonu, akciğer grafisini ve ultrasonografiyi karşılaştıran çalışma da bunu destekler (Lichtenstein ve ark., 2004). Kritik hastada bazı yapısal bozukluklarda ultrason oskültasyondan üstün olabilir.
Akustik kaydın en olası üstünlükleri ise boylamsal izlem, uzaktan izlem ve görüntülemeye hemen ulaşılamayan ortamlardır. Bunun için sensörün yeri, kayıt koşulları ve kalite kontrolü yeterince standart hâle gelmelidir.
Ölçümden biyobelirtece
Bir akustik ölçünün biyobelirteç olması için dört basamak gerekir: analitik geçerlilik, tekrarlanabilirlik, klinik geçerlilik ve klinik yarar. Solunum akustiğinde birçok aday ölçünün analitik ve ilişkisel kanıtı vardır. Prospektif dış doğrulama ve karar değerine ilişkin kanıt ise sınırlıdır. Basamakların ayrıntısı Dijital oskültasyonun yeri dersinde.
Kaynaklar için kaynakçaya bakın.
Kendini yokla
3 kısa soru. Cevabınızı seçince açıklama açılır.