Ralleri hastalığa bağlamak

Ralden hastalığa nasıl gidilir?

Ralleri tarif etmek dersinde bir rali dört soruyla tarif etmeyi gördük. Bu derste o tarifi hastalıklara bağlayacağız.

Raller fibroziste, kalp yetmezliğinde, pnömonide ve bronşektazide duyulur. Hastalığı ayırmak için dört soruyu sırayla sorun: Ne zaman? Nasıl? Nerede? Neyle değişiyor? "Nerede?" sorusunu cevaplarken o bölgede ralin altındaki solunum sesini de dinleyin. Örneğin aynı yerde bronşiyal solunum var mı?

Ralin ince ya da kaba olması daha az yol gösterir. Çünkü dalga şeklini birçok etken birlikte belirler: açılan hava yolunun büyüklüğü ve mekaniği, açılma basıncı, çevre doku ve sekresyon. Bu yüzden klinikte zamanlama ve dağılım çoğu zaman ince-kaba ayrımından daha çok yol gösterir.

Kısaca, erken inspiratuvar raller hava yolu hastalığını ve sekresyonu, geç inspiratuvar raller fibrozisi ve konjesyonu düşündürür.

Dinle: erken raller: KOAHDinle: geç raller: fibrozis

Her hastalıkta raller nasıl duyulur?

Aşağıdaki liste her hastalıkta ralin ne zaman, nasıl ve nerede duyulduğunu özetler. Ralin neyle değiştiğine sonraki bölümlerde döneceğiz.

• Fibrotik interstisyel akciğer hastalığı (İAH): İnce, kuru raller inspiryumun sonunda duyulur. Ekspiratuvar raller de eşlik edebilir. Raller iki bazaldedir ve nefesten nefese tekrar eder. Bronşiyal solunum beklenmez. Hastada çoğu zaman kuru öksürük ve yavaş ilerleyen nefes darlığı vardır.
• Kalp yetmezliği: Raller çoğunlukla inspiryumun ortasında ve sonunda duyulur. Belirgin akciğer ödeminde kaba raller de olabilir. Raller iki tarafta, simetrik ve yerçekimiyle alta gelen bölgelerdedir. Ortopne, periferik ödem ve kilo artışı eşlik edebilir.
• Pnömoni: Ralin zamanı ve karakteri değişkendir. Raller tek bölgededir ya da iki taraf arasında belirgin fark vardır. Aynı yerde bronşiyal solunum, bronkofoni ve egofoni duyulabilir. Ateş ve pürülan balgam sıklıkla eşlik eder.
• Bronşektazi: Raller kaba, gür ve pestir, inspiryumun başında ve ortasında duyulur. Tek bir bölgede ya da yaygın olabilirler. Ronküs, düşük perdeli wheezing ve bol balgam eşlik eder.
• Hipersensitivite pnömonisi (HP): İnce inspiratuvar rallerin arasında kısa, müzikal squawk sesleri duyulabilir. Ralin dağılımı fibrotik bir tabloya ya da küçük hava yolu tutulumuna uyar. Öyküde sıklıkla kuş, küf ya da nemli ortam maruziyeti vardır.
• KOAH, karşılaştırma için: İnspiryumun başında az sayıda kaba ral duyulur. Raller sıklıkla iki taraflıdır. Altındaki ses azalmış, ekspiryum uzamıştır.

Bunlar eğilimdir. Hiçbir tablo tek başına bir hastalığa özgü değildir.

Dinle: fibrozisDinle: kalp yetmezliğiDinle: pnömoniDinle: bronşektaziDinle: HP: squawk

Dağılım ve altındaki ses neyi ayırır?

İki bazalde simetrik raller fibrozisi ya da konjesyonu düşündürür. İkisini ayırmak için klinik tabloya ve tedaviyle değişime bakın. Ödem ve ortopne gibi konjesyon bulguları olan bir hastada simetrik raller kardiyak bir açıklamayı destekler.

Tek bölgedeki bir ral kümesinin üstünde bronşiyal solunum duyuyorsanız lokal bir akciğer süreci, en sık da konsolidasyon düşünün. Bu, ikinci kuralın sonucudur: katılaşan akciğer sesi daha iyi taşır. Yani burada hem kaynak hem yol değişmiştir. Hasta "otuz üç" dediğinde ya da fısıldadığında kelimelerin o bölgede netleşmesi bu düşünceyi destekler (Ses iletimi testleri).

Bronşektazide raller hastalıklı hava yollarının bulunduğu yerde duyulur. Bu yüzden bir lobda toplanabilir ya da yaygın olabilirler.

Öksürük testi neyi ayırır?

Hastayı birkaç kez öksürtün ve aynı noktayı yeniden dinleyin. Öksürük hem sekresyonun yerini hem de onu hareket ettiren akımı değiştirir:

• Sekresyona bağlı kaba raller ve ronküs yer değiştirir, azalır ya da kaybolur. Bronşektazide kaba raller öksürükle değişebilir.
• Fibrozisin ince ralleri ve kalp yetmezliğinin ralleri öksürükle pek değişmez.
• Pnömonide sekresyon sesleri değişebilir, ama konsolide akciğerin üstündeki bronşiyal solunum sürer.
• HP'de ve KOAH'ta ralin öksürüğe cevabı ayırt edici değildir.

Dinle: bronşektazi: öksürükten önceDinle: aynı nokta, öksürükten sonra

Öksürükle değişen bir ses, yerinden oynayabilen bir sekresyonu gösterir. Ama altta yatan hastalığın ne olduğunu söylemez. Aynı bölgede kalıcı bir ses de sabit bir daralmayı ya da yerinden oynamamış bir sekresyonu gösterebilir.

Squawk duyarsanız ne düşünmelisiniz?

İnce rallerin arasında kısa, müzikal bir inspiratuvar ses duyarsanız squawk düşünün. Squawk nadirdir, ama fibrotik bir tabloya eşlik ettiğinde bilgi verir. Periferdeki küçük hava yollarının da interstisyel sürece katıldığı olasılığını artırır.

Klasik örnek hipersensitivite pnömonisidir. Squawk bağ dokusu hastalığında, bronşiyolitte, mikroaspirasyona bağlı fibroziste ve pnömonide de duyulur. Squawk duyduğunuzda maruziyet öyküsünü derinleştirin: kuş, tüy, küf ve nemli ortam. Squawk'ı kulakla tanımak için Squawk ve plevral sürtünme dersine bakın.

Dinle: ince rallerin arasında squawk

Raller zamanla nasıl değişir?

Tek bir muayene çoğu zaman bir olasılık sıralaması verir, tekrar muayene bu sıralamayı sınar. Her hastalıkta farklı bir şeyi karşılaştırın:

• Kalp yetmezliği: Raller diürezle ve pozisyonla azalabilir.
• Pnömoni: Ralin sayısı ve zamanlaması hastalığın seyri içinde değişir.
• Bronşektazi: Hava yolu temizliğinden önce ve sonra dinleyip karşılaştırın.
• Fibrozis: Değişim yavaştır. Aylar içindeki farkı kulakla güvenle izlemek zordur.
• HP: Rallerin ve squawk'ın seri izlemine ilişkin kanıt sınırlıdır.
• KOAH: Erken raller hastanın bilinen tablosunun parçasıdır. Bu tabloya eklenen yeni bir sesi ayrıca değerlendirin (Sesten ayırıcı tanıya).

Dinle: konjesyonDinle: diürez sonrası (şematik)