Astım, KOAH ve lokal obstrüksiyon
Wheezing duyduğunuzda hangi hastalığı düşünmelisiniz?
Kısa cevapWheezing hava yolunun daraldığını söyler. Nerede duyulduğu, kaç tonlu olduğu ve zamanla ne kadar değiştiği hangi hastalığa baktığınızı gösterir.
Wheezing için ne gerekir?
Önceki dersteki akıl yürütmeyi şimdi hava yolunu daraltan hastalıklarda kullanacağız.
Wheezing (hışıltı), daralmış ve esnek bir hava yolu duvarının akımla titreşmesinden doğan müzikal bir sestir. Bunun için iki şey gerekir: bir daralma ve duvarı titreştirecek kadar akım. Bunlardan biri eksikse ses çıkmaz.
Bu, iki kuralın birlikte sonucudur: darlık müzik yapar, ama akım yoksa ses yok. Bu yüzden wheezing duymak, o nefeste bir hava yolunun titreştiğini gösterir. Wheezing'in duyulmaması ise daralmanın derecesi hakkında çok daha az şey söyler.
Üç hastalık yan yana nasıl görünür?
Üç hastalığı wheezing'in yeri, ton sayısı ve zamanla değişimi ayırır. Tek tonlu wheezing'e monofonik, aynı anda birçok tonu olan wheezing'e polifonik denir.
| Hastalık | Tipik bulgu | Alarm bulgusu |
|---|---|---|
| Astım | Yaygın, çoğunlukla ekspiratuvar, sıklıkla polifonik wheezing. Belirgin değişkendir. | Sessiz göğüs |
| KOAH | Azalmış ses, uzamış ekspiryum. Ekspiratuvar wheezing alevlenmede belirginleşir. | Bilinen tabloya eklenen yeni bir bulgu |
| Lokal obstrüksiyon | Tek bölgede monofonik wheezing. Hep aynı yerde tekrarlar. | Tek taraflı, kalıcı bulgu |
Astımda neyi dinlemelisiniz?
Astımda en önemli özellik değişkenliktir. Düz kas kasılması, mukozada ödem ve sekresyon birçok hava yolunu aynı anda daraltır. Birçok hava yolu birlikte titreştiği için wheezing sıklıkla polifoniktir.
Bulgu gün içinde, nefesin derinliğiyle ve tedaviyle değişir. Kontrol altındaki hastada göğüs temiz olabilir. Atakta ise ekspiryum uzar. Raller astımda beklenen bir bulgu değildir.
Tedaviden sonra hastayı yeniden dinleyin. Wheezing ekspiryumun daha küçük bir bölümünü kaplıyorsa, bu akımın düzeldiğini destekler.
Sessiz göğüs ile KOAH'ın sessizliği nasıl ayrılır?
Ağır astımda sessiz göğüs bir alarm bulgusudur. Akım o kadar azalmıştır ki wheezing oluşamaz. Hasta konuşmakta zorlanır, solunum işi artmıştır ve oksijenasyon bozulabilir. Bu yüzden wheezing'in kaybolmasını iyileşme sanmayın.
KOAH'taki sessizlik ise kronik bir bulgudur. Bu sessizliğin bir kısmı, hastanın düşük akımla solumasından gelir. Hastalar sağlıklı kişilerle aynı akımla soluduğunda, amfizemdeki ses azalması belirginliğini yitirebilir. Hastaya ağzı açık, derin nefes aldırın. Ses belirgin artıyorsa sessizliğin bir kısmı düşük akımdandır.
Wheezing'i azalan bir astım hastasında önce hastaya bakın. Konuşabiliyor mu? Solunum işi azaldı mı? Oksijenasyon düzeldi mi? Ses azalırken hasta kötüleşiyorsa sessiz göğüs düşünün.
KOAH'lı hastada neyi yakalamalısınız?
KOAH'ta birkaç bulgu birlikte görülebilir: azalmış ses, uzamış ekspiryum, ekspiratuvar wheezing ve inspiryumun başında az sayıda kaba ral. Bu erken inspiratuvar raller KOAH şüphesini artırır, ama tanı koydurmaz. Bu bulguları bölgeler arasındaki farklarla birlikte, bir bütün olarak değerlendirin.
Hastanın bilinen tablosu zamanla görece sabittir. Bu yüzden asıl iş, bu tabloya eklenen yeni bulguyu yakalamaktır. Bu bulgu iki bazalde raller, tek bölgede bronşiyal solunum ya da tek tarafta ses kaybı olabilir. Örnek bir akıl yürütme için Sesten ayırıcı tanıya dersine dönün.
Lokal obstrüksiyonu nasıl fark edersiniz?
Hep aynı yerde duyulan monofonik wheezing sizi yaygın hava yolu hastalığından uzaklaştırır, çünkü tek bir daralmış nokta tek bir baskın kaynaktır. Darlığın ötesindeki akciğere az hava gittiği için orada solunum sesi de azalabilir. Sekresyon varsa ronküs eşlik edebilir.
- Nedenleri: mukus tıkacı, yabancı cisim, endobronşiyal tümör, entübasyon ya da inflamasyon sonrası stenoz ve çevredeki bir hastalığın bronşu bükmesi.
- Öksürükten sonra değişiyorsa: hareketli sekresyon düşünün.
- Tekrarlayan muayenelerde sürüyorsa, özellikle tek taraflıysa: görüntüleme ve gerekirse bronkoskopi isteyin.
Lokal wheezing'in fazı, darlığın düzeyine ve mekaniğine göre değişebilir. Bu yüzden wheezing'in yeri ve kalıcılığı, perdesinden daha güvenilir bir ipucudur. Ses boyunda göğüsten daha gürse üst hava yolu obstrüksiyonunu düşünün. Bu darlık kolayca astım sanılır.
Pratik için Tedaviye yanıtsız "astım" vakasını çözün.
Wheezing ne kadar gürse obstrüksiyon o kadar ağırdır.
Sesin şiddeti ve perdesi hava yolu direnciyle bire bir artmaz. Çünkü ses, kaynağı titreştiren akıma ve iletildiği yola da bağlıdır. En ağır obstrüksiyon sessiz olabilir.
Wheezing duyduysam hasta astımdır.
Yaygın ve değişken wheezing astımı düşündürür. Tek noktada kalıcı monofonik wheezing lokal obstrüksiyonu, boyunda en gür duyulan ses üst hava yolunu düşündürür. KOAH'ta da wheezing sık duyulur.
- Wheezing için hem daralma hem de duvarı titreştirecek kadar akım gerekir. Bu yüzden wheezing'in yokluğu daralmanın derecesini göstermez.
- Astımda wheezing yaygın, sıklıkla polifonik ve değişkendir. Tedaviyle kısalır.
- Ağır astımda wheezing'in kaybolması iyileşme değil, sessiz göğüs olabilir. Önce hastaya bakın.
- KOAH'ta sessizliğin bir kısmı düşük akımdır. Asıl iş, hastanın bilinen tablosuna eklenen yeni bulguyu yakalamaktır.
- Hep aynı yerde duyulan monofonik wheezing ve o bölgede azalmış ses lokal obstrüksiyonu düşündürür. Görüntüleme ve gerekirse bronkoskopi gerekir.
Derinleşmek isteyenler içinasistan · uzman · sayılar ve kaynaklar
Wheezing'in kapladığı süre
Akut astımlı 20 hastada bronkodilatör tedaviyle, wheezing'in solunum döngüsünde kapladığı oran (Tw/Ttot) ortalama %86'dan %31'e düştü. FEV₁ de düzeldi (Baughman ve Loudon, 1984). Wheezing'i olan 12 hastanın izlendiği bir çalışmada, tekrarlanan ses kesitlerinden hesaplanan Tw/Ttot FEV₁ ile ilişkiliydi (r = 0,893). Yine de bu ilişki, tek bir hastanın FEV₁ değerini kesin tahmin etmeye yetmez. Ölçü en iyi aynı kişide ve aynı protokolle kullanılır. Solunum eforu ve akım da birlikte değerlendirilmelidir.
Akımı sabitlenmiş spektrumlar
F50, ses gücünün yarısının altında kaldığı frekanstır. Akım standart hâle getirildiğinde göğüs duvarındaki inspiratuvar F50 stabil astımda 239 ± 19 Hz, sağlıklılarda 206 ± 14 Hz, KOAH'ta 201 ± 21 Hz bulundu. Bu koşulda stabil astım, grup düzeyinde hem KOAH'tan hem sağlıklılardan belirgin ayrıldı. KOAH ile sağlıklılar arasındaki ayrım ise daha zayıftı. Yani obstrüktif hastalıklar spektrumu aynı yönde değiştirmez.
KOAH'ın sessizliği ve kayıtları
Akım standart tutulduğunda amfizemli hastalarla sağlıklılar arasında ses şiddetinde belirgin fark kalmayabilir. KOAH'ta bilgisayarlı solunum sesi çalışmalarının sistematik derlemesinde en tutarlı bulgular ekspiratuvar wheezing ve inspiratuvar kaba rallerdi. Ancak çalışmaların yöntemleri birbirinden çok farklıydı. Erken inspiratuvar ralleri KOAH ile ilişkilendiren toplum çalışması Ralleri tarif etmek dersinde anlatılıyor.
Polifoni ve kaynak sayısı
Polifonik wheezing birden çok aktif bölgeyle uyumludur. Ama göğüs, farklı yerlerden gelen sesleri birbirine karıştırır. Bu yüzden duyulan spektral bant sayısı, kaynakların çokluğu için bir ipucudur. Titreşen hava yollarının sayımı olarak okunmamalıdır.
Bölgesel ölçüler
Tek taraflı bronş tutulumu olan santral hava yolu obstrüksiyonlu hastalarda bir gap indeksi kullanıldı. Bu indeks, sağ ve sol ses tepeleri arasındaki zaman farkına dayanır. İndeks bronkoskopik girişimden sonra azaldı, oysa spirometride anlamlı düzelme yoktu. Stabil KOAH'lı 46 erkekte sağ-sol ve üst-alt asenkroni skorları, 40 sağlıklı sigara içen erkeğe göre yüksekti. Bu skorlar BT'deki amfizem heterojenliğiyle de ilişkiliydi.
Üst hava yolu
Stridor boyunda, astımdaki wheezing'e göre çok daha belirgindir. Fazlara dağılımı da sıklıkla farklıdır. Egzersizle ortaya çıkan laringeal obstrüksiyon, egzersizle ortaya çıkan bronkokonstriksiyonla karışabilir. Bu hastalarda istirahat kaydı normal olabilir. Ayrıntı için Üst hava yolu, stridor ve horlama dersine bakın.
Kaynaklar için kaynakçaya bakın.
Kendini yokla
3 kısa soru. Cevabınızı seçince açıklama açılır.