Üst hava yolu, stridor ve horlama
Üst hava yolundan gelen bir sesi nasıl tanır, darlığın yerini nasıl bulursunuz?
Kısa cevapÖnce boynu, sonra göğsü dinleyin. Ses boyunda daha gürse kaynak üst hava yoludur, sesin hangi solunum fazında çıktığı da darlığın yerini gösterir.
Boyunda duyulan ses neden farklı?
Trakeal ses, trakea ve büyük bronşlardaki türbülanslı akımdan doğar. Boyunda bu kaynağın hemen üstündeyiz.
Suprasternal çentikte ya da hemen üstünde hava yolu ile stetoskop arasında çok az doku vardır. Bu yüzden trakeal ses, göğüs duvarındaki sesten çok daha gür ve tizdir. Ekspiryum da inspiryum kadar belirgindir ve iki faz arasında kısa bir sessizlik duyulur.
Ama trakeal ses, göğüsteki sesin süzülmemiş hâli değildir. Onu larinks, farinks ve trakeadaki akım üretir, üst hava yolunun şekli de biçimlendirir. Bu yüzden boyun sesi en iyi akımı ve üst hava yolunun açıklığını gösterir. Akciğerin bölgesel durumu için göğüs duvarını dinleyin.
Stridorun fazı darlığın yerini nasıl gösterir?
Stridor, larinks ya da trakeadaki belirgin bir darlıktan hızla geçen havanın çıkardığı sestir. Gür, sürekli ve çoğu zaman yüksek perdelidir. Bir bulgudur ve sıklıkla acildir. Bu, üçüncü kuralın "darlık müzik yapar" kısmıdır, ama kaynak akciğerde değil, larinks ya da trakeadadır.
Stridorda ilk soru "Ne zaman?" olmalıdır, çünkü faz darlığın yerini gösterir (Ek sesler nasıl oluşur?). İnspiryumda hava yolunun içindeki basınç atmosfer basıncının altına iner. Göğüs dışındaki hava yolunu ise atmosfer basıncı çevreler, bu yüzden bu bölüm içe doğru çöker ve darlık artar. Ekspiryumda ise göğüs içi basınç yükselir ve göğüs içindeki hava yolunu sıkıştırır.
Bu yüzden inspiratuvar stridor çoğunlukla göğüs dışındaki (ekstratorasik) bir darlığı düşündürür. Ekspiratuvar stridor ise daha çok göğüs içindeki (intratorasik) bir darlığı düşündürür. Sabit bir darlık ise iki fazda da (bifazik) stridor yapar.
| Faz | Darlığın olası yeri | Örnekler |
|---|---|---|
| İnspiratuvar | Göğüs dışı: supraglottik, glottik, subglottik, ekstratorasik trakea | Krup (ağırlaşınca bifazik olabilir), epiglottit, laringomalazi, indüklenebilir laringeal obstrüksiyon |
| Ekspiratuvar | Daha çok göğüs içi trakea | Trakeomalazi, göğüs içi trakeal tümör ya da dış bası |
| Bifazik | Sabit darlık: glottik, subglottik ya da proksimal trakea | Subglottik stenoz, entübasyon sonrası trakeal stenoz |
Yeni başlayan ya da istirahatte duyulan stridor ağır bir darlığın işareti olabilir. Önce hava yolunu güvenceye alın, sesi tarif etmek sonra gelir. Darlığın düzeyini ve nedenini laringoskopi, bronkoskopi ve kesitsel görüntüleme gösterir.
Stridoru wheezing'den nasıl ayırırsınız?
Stridor da wheezing (hışıltı) da sürekli ve müzikal seslerdir, bu yüzden kulak ikisini kolayca karıştırır. Ayırmak için önce boyunda trakeanın üzerini, sonra göğsü dinleyin. Dört sorunun ilk üçü çoğu zaman yeterli ipucu verir.
| Soru | Stridor | Wheezing |
|---|---|---|
| Ne zaman? | Çoğunlukla inspiryumda | Çoğunlukla ekspiryumda |
| Nasıl? | Çoğu zaman tek, gür bir ton | Yaygın darlıkta sıklıkla çok tonlu (polifonik) |
| Nerede? | Boyunda en gür, göğse indikçe zayıflar | Göğüste belirgin, bölgeden bölgeye değişebilir. Boyunda stridor kadar baskın değil |
Darlık tek bir ana bronştaysa ses stridor değil, çoğunlukla tek tonlu (monofonik) wheezing olur.
Dördüncü soru olan "Neyle değişiyor?" burada tedaviye yanıtı sorar, çünkü üst hava yolu darlığı astım sanılabilir. Bronkodilatöre yanıt vermeyen, inspiryumda belirgin ve boyunda en gür bir "wheezing" duyarsanız üst hava yolunu düşünün. Sonraki adımlar akım-volüm eğrisi ve laringoskopidir.
Egzersizde boğazdan gelen ses neyi düşündürür?
İndüklenebilir laringeal obstrüksiyonda larinks bir tetikleyiciyle geçici olarak daralır. Egzersizle tetiklenen türüne EILO denir.
Hasta egzersizin zirvesinde ani bir inspiratuvar ses, boğazda sıkışma ve nefes darlığı tarif eder. Bu yüzden tablo kolayca egzersize bağlı bronkokonstriksiyon sanılır.
Darlık dinamik olduğu için istirahatteki muayene ve kayıt normal olabilir. Ses yalnızca tetikleyici sırasında çıkar ve tıkanmanın ne zaman olduğunu belgeler. Darlığın düzeyini ve mekanizmasını ise egzersiz sırasında larinksi doğrudan gösteren sürekli laringoskopi ortaya koyar.
Öyküde şu ipuçlarını arayın. Ses inspiryumda mı çıkıyor ve boğazdan mı geliyor? Egzersiz bırakılınca kısa sürede geçiyor mu? Bronkodilatör işe yarıyor mu?
Horlama neden bazen sessizleşir?
Horlama, daralmış ve esnek bir üst hava yolunda yumuşak dokuların solunumla titreşmesidir. Sık kaynak yumuşak damaktır, ama farinksin yan duvarları, dil kökü ve epiglot da titreşime katılabilir. Çoğu zaman birden fazla düzey birlikte titreşir.
Horlamanın şiddetini iki şey belirler: obstrüksiyonun derecesi ve solunum dürtüsü. Dürtü yeterliyse obstrüksiyon arttıkça horlama gürleşir. Ama hava yolu tama yakın kapanınca akım azalır, ses de azalır. Bu yüzden şiddet ile obstrüksiyon arasındaki ilişki ters bir U çizer.
Bu, birinci kuralın sonucudur: akım yoksa ses yok. Uykudaki sessiz bir an bu yüzden iki zıt anlama gelebilir: hava yolu ya açılmıştır ya da neredeyse kapanmıştır.
Uyku apnesinde ses neyi söyler, neyi söyleyemez?
Ses, solunumun ve horlamanın var olup olmadığını gösterir. Akımla ilişkili ses enerjisinin belirgin azaldığı dönemleri de yakalar. Bu yüzden oksimetriyle birlikte, uykuda solunum bozukluğunun taranmasına katkı verir.
Ama ses, sessiz bir dönemin nedenini söyleyemez. Sessizlik obstrüktif apne, santral apne, sensör hatası ya da çok düşük akım olabilir. Horlamanın varlığı ya da kaybı bu soruyu çözmez.
Sessiz dönemleri sınıflamak için akım, solunum eforu, oksijenasyon ve uyku evresi birlikte gerekir. Referans yöntem polisomnografidir, yani bu sinyallerin gece boyunca birlikte kaydedildiği uyku çalışmasıdır. Horlamanın frekans yapısı, hangi düzeyin titreştiği konusunda bir eğilim verebilir. Cerrahi planlama için çöken düzeyi ise endoskopi gösterir.
Hangi yanılgılara dikkat etmeli?
Horlama ne kadar gürse obstrüksiyon o kadar ağırdır.
Şiddet tama yakın kapanmada azalır. Bu yüzden horlamanın şiddeti tek başına hastalığın ağırlığını ölçmez.
Göğüste duyulan her müzikal ses wheezing'dir.
Stridor göğse iletilebilir. Ses boyunda çok daha gürse kaynak üst hava yoludur.
Hastalık sayfası: Üst hava yolu obstrüksiyonu ve stridor
- Trakeal ses akımı ve üst hava yolunun açıklığını gösterir, akciğerin bölgesel durumunu göstermez.
- İnspiratuvar stridor çoğunlukla göğüs dışı, ekspiratuvar stridor daha çok göğüs içi bir darlığı düşündürür. Bifazik stridor sabit bir darlığı düşündürür.
- Stridor boyunda göğüsten çok daha gürdür. Bronkodilatöre yanıt vermeyen "astım" bazen bir üst hava yolu darlığıdır.
- Egzersizle tetiklenen laringeal darlıkta istirahatteki muayene normal olabilir.
- Horlamanın şiddeti obstrüksiyonla bir yere kadar artar, sonra azalır. Uykudaki sessizlik her zaman iyi haber değildir.
Derinleşmek isteyenler içinasistan · uzman · sayılar ve kaynaklar
Trakeal ses, anatomi ve akım
Klasik ölçümler, trakeal sesin spektrumunun beden boyutuyla sistematik olarak değiştiğini gösterdi. Uzun boylularda karakteristik frekanslar daha düşüktü. Spektrum ayrıca akıma güçlü biçimde bağlıydı. Gerçekçi üst hava yolu modellerinde lokal darlık jet oluşumunu, basınç dalgalanmalarını ve trakeal spektrumu değiştirdi.
Trakeal ses, maske ya da ağızlık olmadan akımın dolaylı bir göstergesi olarak kullanılabilir. Ama kalibrasyon anatomiye, sensörün yerine, temas basıncına, postüre ve akım aralığına bağlıdır. Bu yüzden bir cihazda ya da noktada yapılan kalibrasyon başkasına olduğu gibi taşınamaz.
Horlama fizyolojisi
Vena ve arkadaşları (2024) ters U ilişkisini solunum düzeyindeki fizyolojik analizlerle gösterdi. Dürtü yeterliyken obstrüksiyon arttıkça horlama gürleşti. Akım tama yakın kapanmaya yaklaşınca ise ses azaldı.
İlaçla uyutulmuş uyku endoskopisiyle eşleştirilen çalışmalarda düzeye göre farklı eğilimler bildirildi. Yumuşak damak olaylarında enerji daha düşük frekanslarda toplandı ve daha periyodikti. Dil kökü ya da çok düzeyli olaylarda daha geniş bantlı ya da yüksek frekanslı bileşenler görüldü. Epiglot için çırpınan ya da ani bileşenler tanımlandı. Bu eğilimler kohorta bağlıdır ve belirgin biçimde örtüşür.
Uyanıkken ve sedasyonda
Uyanıkken alınan trakeal kayıtlar, klinik olarak anlamlı obstrüktif uyku apnesini ayırt etmek için kullanıldı. Trakeal ses entropisi sedasyon sırasında apneyi saptadı. Obez hastalarda monitörlü anestezi bakımı sırasında, üst hava yolu obstrüksiyonunu yakalamak için yapay zekâ destekli bir akustik monitör değerlendirildi.
Boyundaki sıvı hacmi değiştiğinde trakeal akustik özellikler de değişir. Yalnızca amplitüde bakılırsa tama yakın tıkanmanın sessizliği, düşük dürtüyle gelen sakin solunuma benzeyebilir.
Stridor ve stenoz
Baughman ve Loudon (1989), stridoru astımdaki wheezing'den ayırırken iki özelliği vurguladı: boyunda belirgin olması ve farklı faz dağılımı. Standardize trakeal spektrumlar, subglottik darlığın klinik seyri ve spirometriyle paralel değişti. Otomatik ses analizi çalışmalarında üst hava yolu stenozu ve stridor tanınabilir bir akustik iz bıraktı. Ama stridoru tanımak lümen çapını ölçmek anlamına gelmez. Anatomik değerlendirmede kesin yöntem bronkoskopi ve kesitsel görüntülemedir.
İndüklenebilir laringeal obstrüksiyon
Maat ve arkadaşları (2009), egzersiz sırasında sürekli laringoskopiyle bir skorlama sistemini doğruladı. Bu çalışmada semptomlu hastalarda ve kontrollerde solunum sesleri, laringeal videoyla birlikte kaydedildi.
Kaynaklar için kaynakçaya bakın.
Kendini yokla
3 kısa soru. Cevabınızı seçince açıklama açılır.