Bir çocuğu dinlerken erişkinden farklı olarak nelere dikkat edersiniz?
Kısa cevapÇocuğun hava yolları dar, solunumu hızlı ve göğüs duvarı incedir. Bu yüzden duyduğunuz sesi kendi yaşının normaliyle ve mümkünse kendi önceki muayenesiyle karşılaştırın.
Çocuğun sesi neden farklı duyulur?
Önceki derslerde sesin yolculuğunu erişkinde izledik. Çocukta gelişim, sesin hem doğduğu yeri hem de göğse ulaştığı yolu aynı anda değiştirir. Hava yolu çapı, göğüs boyutu, solunum sayısı ve biçimi, dokuların sesi iletmesi yaşla değişir. Bu yüzden bebek, çocuk ve erişkin arasındaki farklar, erişkinlikte yaşlanmanın getirdiği farklardan çok daha büyüktür.
- İnce göğüs duvarı: Kaynakla stetoskop arasında daha az doku vardır. Bu yüzden sesler erişkine göre daha gür ve daha sert gelebilir. Periferde bronkoveziküler ses duyulması normal olabilir.
- Küçük göğüs: Ses küçük bir göğüste kolayca yayılır ve karşı taraftan da iletilebilir. Bu yüzden tek bölgedeki bir ses kaybı erişkindekinden daha kolay gözden kaçar.
- Hızlı solunum: Her faz kısadır. Bu yüzden bir ralin inspiryumun başında mı sonunda mı olduğunu ayırmak zorlaşır. Zamanlamayı saniyeyle değil, inspiryumun ne kadarının geçtiğiyle tarif edin (Ralleri tarif etmek).
- Farklı frekans dengesi: Bebeklerde göğüs duvarındaki seste pes frekansların payı görece daha azdır. Bu yüzden normal ses erişkin kulağına biraz farklı gelir. Yaşa uygun bir referans olmadan "anormal" demek kolaydır.
Hızlı solunum "Ne zaman?" sorusunu, küçük göğüs ise "Nerede?" sorusunu zorlaştırır.
Ses spektrumu, trakeal sesin akımla ilişkisi ve öksürük sayımı için erişkinde geliştirilen eşikler çocukta geçerli sayılamaz. Örneğin kronik öksürükte önerilen yaklaşık %30'luk yanıt eşiği çocuklara olduğu gibi taşınamaz.
Göğüste duyulan kaba ses burundan gelebilir mi?
Gelebilir, çünkü bebekler ve küçük çocuklar çoğunlukla burundan solur. Burunda ya da boğazda biriken sekresyon iki fazda da kaba, hırıltılı bir ses üretir. Bu ses bütün göğse iletilir ve ronküs ya da kaba ral sanılabilir.
Ayırmak için "Nerede?" ve "Neyle değişiyor?" sorularını sorun. Stetoskobu burnun önüne ya da boyna koyun. Ses orada çok daha gürse ve göğsün her yerinde aynı karakterdeyse büyük olasılıkla üst hava yolundan gelmektedir. Burun temizlendikten ya da çocuk yutkunduktan sonra sesin değişmesi bu düşünceyi destekler.
Asimetrik, tek bölgede duyulan ya da öksürükten sonra da süren bir ses ise akciğerin kendisini düşündürür.
İki ses de şematik eğitim simülasyonudur ve aynı üst hava yolu sesini boyunda ve göğüste canlandırır. Solunum sayısı erişkin örneklerinden hızlıdır.
Sık görülen durumlarda ne duyarsınız?
Aşağıdaki bulgular öyküyle birlikte değerlendirilecek ipuçlarıdır. Hiçbiri tek başına tanı koydurmaz.
- Bronşiyolit: Bebekte iki tarafta yaygın ince raller, ekspiratuvar wheezing (hışıltı) ya da ikisi birlikte duyulur. Bulgular muayeneden muayeneye değişebilir. Solunum sayısı, çekilmeler ve beslenme sesten daha çok yol gösterir.
- Krup: İnspiratuvar stridor, havlayan öksürük ve ses kısıklığı görülür. İstirahatte duyulan stridor daha ağır bir darlığı düşündürür. Sesin fazı göğüs dışı bir darlığa uyar, ama lezyonun yerini tek başına göstermez (Üst hava yolu).
- Yabancı cisim: Tek tarafta ya da tek bölgede, tek tonlu (monofonik) wheezing ve aynı tarafta azalmış ses duyulur. Ani boğulma ya da öksürük atağı öyküsünü sorun. Normal oskültasyon yabancı cismi dışlamaz, şüphede bronkoskopi gerekir.
- Boğmaca: Art arda gelen öksürük ataklarını yüksek perdeli bir inspiratuvar ses (whoop) izler. Whoop, özellikle klasik dışı tablolarda olmayabilir. Küçük bebekte apne ya da morarma öne çıkabilir.
- Astım ve viral wheezing: İki tarafta, çoğunlukla ekspiratuvar ve sıklıkla çok tonlu (polifonik) wheezing duyulur. Ağır atakta wheezing azalabilir ve sessiz göğüs gelişebilir. Bu yüzden wheezing'in kaybolmasını akım ve klinik tabloyla birlikte yorumlayın (sessiz göğüs).
- Pnömoni: Tek bölgede raller, bazen de bronşiyal solunum duyulur. Küçük çocukta bu bulgular silik olabilir. Takipne ve çekilmeler önemli ipuçlarıdır. Normal oskültasyon pnömoniyi dışlamaz.
Yabancı cisimde üç sorudan ikisinin cevabı evettir. Kaynak mı değişti? Evet, daralan bronş wheezing üretir. Akım mı değişti? Evet, o tarafa daha az hava gider ve ses azalır.
Ağlayan çocuğu nasıl dinlersiniz?
- Önce bakın, sonra dokunun. Çocuk sakinken solunum sayısını sayın. Çekilmelere, burun kanadı solunumuna ve renge bakın. Stetoskop yaklaşınca bu gözlem fırsatı kaybolabilir.
- Ebeveynin kucağında dinleyin. Çocuk annesinin ya da babasının kucağında çok daha sakindir. Sırtı dinlemek için onu ebeveynin omzuna yaslayın.
- Başlığı ısıtın, küçük başlık kullanın. Soğuk metal çocuğu ağlatır. Pediatrik başlık küçük göğüste kaburga aralarına daha iyi oturur.
- Dikkatini dağıtın. Bir oyuncak, ışık ya da stetoskobu önce bir oyuncak bebeğe "dinletmek" iş birliğini artırır. Büyük çocuktan bir mumu üflemesini ya da fırıldağı çevirmesini isteyin, böylece derin nefes alır.
- Ağlamayı kullanın. Ağlamalar arasındaki derin ve hızlı inspiryum, ralleri ve bronşiyal solunumu duymak için iyi bir fırsattır. Ağlama sesinin kendisi de göğüs duvarına iletilir ve bir ses iletimi testi gibi kullanılabilir (Ses iletimi testleri).
- Ağlarken stridor ve wheezing yorumlamayın. Ağlama ve çırpınma üst hava yolu sesi üretir ve stridoru artırabilir. Şüpheli bir sesi çocuk sakinleşince ya da uyurken yeniden dinleyin.
- Sırayı esnek tutun. Çocuk sakinken önce en önemli bölgeyi dinleyin. Sırayı değiştirebilirsiniz, ama iki tarafı simetrik karşılaştırmaktan vazgeçmeyin.
- Çocukta hava yolu dar, solunum hızlı ve göğüs duvarı incedir. Sesi erişkin ölçütleriyle değil, kendi yaşının normaliyle ve önceki muayenesiyle karşılaştırın.
- Burun ve boğazdaki sekresyonun sesi bütün göğse yayılır. Ses burnun önünde ya da boyunda daha gürse kaynak üst hava yoludur.
- Ani bir öksürük atağından sonra tek tarafta wheezing ve azalmış ses duyarsanız yabancı cismi düşünün.
- Ağlamalar arasındaki derin inspiryumu dinleme fırsatı olarak kullanın, ağlarken duyulan stridoru ise sakin bir anda yeniden dinleyin.
Derinleşmek isteyenler içinasistan · uzman · sayılar ve kaynaklar
Gelişim ve spektrum
Bir çalışmada bebeklerde yaklaşık 300 Hz'in altındaki görece güç daha az bulundu. Bu frekansın üzerindeki zayıflama ise yaş grupları arasında benzerdi.
Sağlıklı bir erişkin kohortunda 330–600 Hz bandındaki görece güç yaşla hafifçe arttı (Gross ve ark., 2000). Kadınlarla erkekler arasında da anlamlı bir fark vardı. Ama bireysel değişkenlik büyük, etki ise küçüktü. Tek bir spektral çizgiyi bebeklikten yaşlılığa uzatmak için sağlam bir dayanak yoktur.
Pediatrik ölçümler gelişime uygun referans verisi ister. Bu veriler benzer akım, nokta ve cihaz koşullarında alınmış olmalıdır.
Zamanlama
200 ms süren bir olay, hızlı bir solunumda yavaş bir solunumdakinden çok daha büyük bir pay kaplar. Bu yüzden olayın yerini inspiryumun yüzdesi olarak verin. Böylece solunum sayısı farklı çocukları ve farklı vizitleri daha kolay karşılaştırırsınız.
Trakeal ses ve uyku
Çocukta daha küçük hava yolları, daha hızlı solunum ve dar suprasternal alan hem kaynağı hem ölçüm geometrisini değiştirir. Uykuda burun basıncı ya da termistör sinyali kaybolabilir ya da tolere edilmeyebilir. Bu durumda trakeal ses, iyi tolere edilen bir akım kanalı olabilir. Pediatrik uyku kayıtları bu kullanımı destekler. Ancak ses, suprasternal basınç ya da solunum indüktans sinyalleriyle birlikte yorumlanmalıdır.
Öksürük fenotipleri
Boğmaca ve krup öksürüğü, otomatik akustik tanıma çalışmalarının hedefi oldu. Bu örnekler, atağın zaman içindeki düzeninin ve anatominin, tek bir öksürüğün spektrumu kadar önemli olduğunu gösterir. Yine de fenotip tanının yerini tutmaz.
Yapay zekâ ve çocuk
DeepBreath çalışmasında pediatrik model İsviçre ve Brezilya verisiyle geliştirildi (Heitmann ve ark., 2023). Model Senegal, Kamerun ve Fas kohortlarında test edildi ve dış kohortlarda başarı göreve göre değişti. Çocukluk çağı toplum kökenli pnömonisinde kablosuz bir stetoskop sistemi, dört hastanede çok merkezli bir çalışmada test edildi (Huang ve ark., 2023). Model ve eşikler, kullanılacakları popülasyonda yeniden sınanmalıdır.
Kaynaklar için kaynakçaya bakın.
Kendini yokla
3 kısa soru. Cevabınızı seçince açıklama açılır.