Bir bölgede solunum sesi kaybolduğunda ne düşünmelisiniz?
Kısa cevapYa ses orada oluşmuyordur ya da göğüs duvarına ulaşamıyordur. Hangisi olduğunu perküsyon, ses iletimi testleri ve görüntüleme ayırır.
Bir bölgede ses neden kaybolur?
Bir ses değiştiğinde üç soru sorarız: Kaynak mı değişti? Akım mı değişti? Yol mu değişti? Bir bölgede ses zayıfsa, hiç yoksa ya da iki taraf arasında yeni bir fark varsa, cevap çoğunlukla son iki sorudadır.
Akım mı değişti?
Ses oluşmuyor, çünkü bölgeye hava gitmiyor ya da çok az gidiyor. Mukus tıkacı, obstrüktif atelektazi, endobronşiyal lezyon, ağır obstrüksiyon ve yüzeyel solunum buna yol açar.
Yol mu değişti?
Ses oluşuyor ama göğüs duvarına ulaşamıyor. Plevral sıvı, plevral hava, aşırı havalanmış akciğer ve kalın göğüs duvarı buna yol açar.
Yorumdan önce tekniğinizi kontrol edin. Hasta ağzı açık ve derin soluyor mu? Stetoskop cilde iyi temas ediyor mu? İki tarafı aynı düzeyde, art arda dinlediniz mi? Küçük sıvı ya da hava birikimleri, obezite, yüzeyel solunum ve kötü teknik iki taraf arasındaki farkı gizleyebilir.
Yatak başında hangisi olduğunu nasıl ayırırsınız?
Ses kaybı tek başına efüzyonu pnömotorakstan ayırmaz. Ayrımı perküsyon ve görüntüleme yapar.
| Durum | Solunum sesi | Perküsyon ve ses iletimi |
|---|---|---|
| Plevral efüzyon | Sıvının üstünde azalmış ya da yok. Üst sınırın hemen üstünde bronşiyal olabilir. | Matite. Fremitus azalmış, üst sınırda egofoni. |
| Pnömotoraks | Keskin, asimetrik azalma ya da kayıp | Hipersonorite. Fremitus azalmış. |
| Obstrüktif atelektazi | Ani, lober ya da tek taraflı azalma | Matite. Fremitus azalmış. |
| Kompresif atelektazi | Hava yolu açıksa bronşiyal nitelikte | Matite. Fremitus artmış olabilir. |
| Konsolidasyon, karşılaştırma için | Bronş açıksa bronşiyal solunum ve raller | Matite. Fremitus artmış, bronkofoni, fısıltılı pektorilokui, egofoni. |
Efüzyonda sıvının üstünde ve sınırında ne duyarsınız?
Sıvı, havalanan akciğeri göğüs duvarından ayırır. Bu, ikinci kuralın sonucudur: arada katman sesi keser. Bu yüzden sıvının üstünde solunum sesi ve fremitus azalır, perküsyonda matite alınır.
Büyük bir efüzyonda üst sınırın hemen üstündeki akciğer sıkışmıştır, ama hava yolu açıktır. Bu doku trakeadan gelen sesi daha iyi taşır, bu yüzden orada bronşiyal solunum ya da egofoni duyabilirsiniz.
Bulgular birkaç santimetre içinde ve hastanın pozisyonuyla değişir. Sıvının sınırını bulmak için yukarıdan aşağıya doğru, aralıklarla dinleyin ve perküsyon yapın.
Pnömotoraksı nasıl tanırsınız?
Plevral hava, sesi taşıyan akciğeri göğüs duvarından ayırır. Sonuç, etkilenen tarafta keskin bir ses azalması ya da kaybıdır. Perküsyonda hipersonorite alınır.
Azalmanın derecesi havanın miktarına, yerine ve dinlediğiniz noktaya bağlıdır. Küçük bir pnömotoraks kaçırılabilir.
Ani, tek taraflı ses kaybına hipotansiyon, belirgin taşikardi ve hipoksemi eşlik ediyorsa tansiyon pnömotoraks düşünün. Bu durumda müdahale görüntülemeyi beklemez.
Atelektazide bronş açık mı, kapalı mı?
Atelektazide sesi belirleyen, o bölgeyi besleyen bronşun açık olup olmadığıdır.
- Obstrüktif atelektazi: Örneğin mukus tıkacında tıkalı bronş hem bölgeye giden havayı hem de sesin yolunu keser, yani hem akım hem yol değişir. Lober ya da tek taraflı, ani bir ses azalması olur. Öncesinde aynı bölgede lokal wheezing ya da ronküs duyulmuş olabilir.
- Kompresif atelektazi: Hava yolu açık kalabilir. Büyük bir hava yoluna yakın, yoğunlaşmış akciğer bronşiyal nitelikte ses iletebilir. Bulgu, basının derecesine ve hava yolunun açıklığına bağlıdır.
Ses öksürükten, aspirasyondan, açma manevrasından ya da pozisyon değişikliğinden sonra düzeliyorsa sorunun bir kısmı geri dönüşlüdür. Akciğer yeniden açılırken birkaç nefes boyunca geçici raller duyulabilir. Asimetri kalıcıysa mukus tıkacını tümörden, yabancı cisimden ya da sabit bir darlıktan ayırmak için görüntüleme ya da bronkoskopi gerekir.
Entübe hastada tek taraflı ses kaybında tüpün yerini de kontrol edin. Tüp çapı, kafın durumu ve sekresyon da sesi değiştirebilir (Yoğun bakımda oskültasyon).
Plevral sürtünme sesi neyi gösterir?
Plörit her zaman sesi azaltmaz, bazen yeni bir ses ekler. Bu kez "Kaynak mı değişti?" sorusunun cevabı evettir. Plevral sürtünme sesi küçük bir alanda tekrar eden, yüzeyel ve gıcırtılı bir sestir. İnspiryumda, ekspiryumda ya da ikisinde birden duyulabilir. Öksürükten sonra sürer ve sıklıkla plöritik ağrıyla birliktedir.
Sürtünme sesi her şeyden önce yer gösteren bir bulgudur: sorunun hava yolunda değil, plevra yüzeyinde olduğunu söyler. Ama nedenini söylemez: enfeksiyon, pulmoner infarkt, otoimmün plörit ya da malignite olabilir.
Sürtünme sesinin duyulmaması ise zayıf bir kanıttır. Bu sesi tanımak gözlemciye bağlıdır ve yokluğu plevral inflamasyonu güvenle dışlamaz. Ayrıca araya sıvı girdikçe plevra yaprakları ayrılır ve sürtünme kaybolabilir. Sürtünmeyi diğer seslerden ayırmak için Squawk ve plevral sürtünme dersine, nedenleri için plörit sayfasına bakın.
Muayeneden görüntülemeye hangi sırayla gidilir?
Sessiz bir bölge bulduğunuzda şu sırayı izleyin:
- İki tarafı aynı düzeyde karşılaştırın.
- Perküsyon yapın: matite mi, hipersonorite mi?
- Fremitusa ve ses iletimi testlerine bakın: azalmış mı, artmış mı?
- Gerekirse hastayı öksürtün, aspirasyon yapın ya da pozisyon verin ve yeniden dinleyin.
- Görüntüleyin.
Oskültasyon plevral boşlukta bir sorun olasılığını artırır, sorunun ne olduğunu ve yaygınlığını ise perküsyon ve görüntüleme gösterir. Akciğer ultrasonografisi plevral sıvıyı, konsolidasyonu ve pnömotoraksı yüksek doğrulukla gösterebilir. Kalıcı bir hava yolu tıkanıklığında bronkoskopi gerekir. Testlerin tekniği için Ses iletimi testleri ve perküsyon dersine bakın.
- Bir bölgede ses kaybolduysa ya akım ya da yol değişmiştir. Yorum yapmadan önce tekniğinizi kontrol edin.
- Efüzyon ve pnömotoraks sesi yolda keser. Perküsyonda efüzyon matite, pnömotoraks hipersonorite verir.
- Atelektazide belirleyici olan bronşun açıklığıdır. Bronş tıkalıysa ses azalır, açıksa sıkışmış akciğer bronşiyal nitelikte ses iletebilir.
- Plevral sürtünme sesi sorunu plevraya yerleştirir. Duyulmaması plörit olmadığını göstermez.
- Sessiz bir bölgede sırayı izleyin: karşılaştırın, perküsyon yapın, ses iletimini sınayın, görüntüleyin.
Derinleşmek isteyenler içinasistan · uzman · sayılar ve kaynaklar
Pnömotoraksta iletim
Pnömotoraksta deneysel iletim ölçümleri ve bilgisayar modelleri, sesin belirgin ve frekansa bağlı biçimde azaldığını gösterdi. Bir sonlu eleman modelinin temel öngörüleri, üç sağlıklı erkekte 50–600 Hz arasında yapılan ölçümlerle karşılaştırıldı. Hastalıklar ise yalnızca simülasyonla incelendi ve model pnömotoraksta iletimin azaldığını öngördü. Sağlıklı göğüste ölçülen iletim değerleri Ses göğse nasıl ulaşır? dersinde.
Efüzyonun karmaşık yolu
Efüzyonda solunum sesi ve fremitus sıvının üstünde azalır. Üst sınırın hemen üstündeki sıkışmış akciğer ise bronşiyal ya da egofonik nitelikte ses iletebilir. Sesin yolu birkaç santimetrelik bir alanda değişebilir. Bunu sıvının derinliği, sıkışmış akciğerin yeri, hava yolunun açıklığı ve kaydın alındığı nokta birlikte belirler.
Akustik haritalar
Ses enerjisi düşük bir bölge plevral hava ya da sıvıdan, ağır bölgesel obstrüksiyondan, kötü temastan ya da yüzeyel solunumdan kaynaklanabilir. Yani bu görünüm hastalığa özgü değildir. Çok sensörlü kayıtlardan elde edilen dağılım görüntülerinde 20 pnömoni hastası, 20 efüzyon hastası ve sağlıklı kontroller arasında grup farkları bulundu.
Mekanik ventilasyondaki 35 hastada PEEP 0'dan 10 cmH₂O'ya, bir bölümünde 15 cmH₂O'ya çıkarıldı. Bunun üzerine ses enerjisi apikal bölgelerden diyafragmaya yakın bölgelere kaydı. Bu kayma tek başına alveollerin açıldığını göstermez.
Perküsyon ve sürtünme
Perküsyon notasının yerel akciğer dokusundan çok bütün göğüs kafesinin yanıtı olduğunu gösteren çalışma Ses iletimi testleri ve perküsyon dersinde. Sürtünme sesinin kayıtlarda nasıl göründüğü Squawk ve plevral sürtünme dersinde anlatılıyor. Bir terminoloji anketinde, akciğer oskültasyonuna alışkın hekimler bile kayıtlı sürtünme seslerini tanımada sınırlı uyum gösterdi.
Kaynaklar için kaynakçaya bakın.
Kendini yokla
3 kısa soru. Cevabınızı seçince açıklama açılır.