Yoğun bakımda oskültasyon

Ventilatör sesi nasıl değiştirir?

Spontan soluyan hastada akımı hastanın kendisi belirler. Mekanik ventilasyonda ise akımı, hacmi ve ekspiryum sonundaki basıncı büyük ölçüde ventilatör belirler. Ayarlar değişince sesin kaynağı ve akciğerin hacmi de değişir. Bu yüzden üç sorudan "Akım mı değişti?" sorusunun cevabını önce ventilatörde arayın.

PEEP (ekspiryum sonu pozitif basınç) iyi bir örnektir. PEEP artırıldığında göğüste ölçülen ses enerjisi apikal bölgelerden diyafragmatik bölgelere kayabilir. Bu kayma, sesin ventilatör koşullarına duyarlı olduğunu gösterir. Ama alveollerin açıldığını, yani recruitment'ı doğrudan ölçmez.

Dinlediğinizi her zaman ayarlarla birlikte not edin: mod, tidal volüm ya da basınç hedefi, solunum sayısı, PEEP ve basınç desteği. Ayar değiştikten sonra bir fark duyarsanız önce şunu sorun: Bu fark ayar değişikliğiyle açıklanabilir mi?

Tüp ve devre hangi sesleri ekler?

Endotrakeal tüp ya da trakeostomi kanülü üst hava yolunun bir bölümünü devre dışı bırakır. Yerine kendi direnci ve rezonansı olan sert bir boru koyar. Ventilatör devresi de kendi akım sesini ekler. Bu yüzden entübe hastanın boynunda duyduğunuz ses, spontan soluyan birinin trakeal sesiyle aynı değildir.

Yani yoğun bakımda "Kaynak mı değişti?" sorusunun yeni cevapları vardır. Yeni bir ses duyduğunuzda akciğerden önce tüpü ve devreyi düşünün. Tüp açık mı, içinde sekresyon var mı? İki taraf eşit havalanıyor mu? Ses devreden mi geliyor?

• Kaf kaçağı: Kaf, tüpün ucundaki şişirilebilir balondur. İnspiryumda ağızdan ya da boyundan gelen gurultulu bir ses, kafın yeterince şişmediğini ya da tüpün yukarı kaydığını düşündürür.
• Devrede su: Ventilatör hortumunda biriken su her solunumda fokurtu yapar ve kaba ral ya da ronküs sanılabilir. Önce hortuma bakın.
• Tüpte sekresyon: Tüpün içindeki sekresyon iki tarafta da duyulan kaba, gurultulu sesler yapar ve bu sesler aspirasyonla değişir.

Aspirasyon sekresyonu ayırmaya nasıl yardım eder?

Hava yolundaki sekresyon iki tür ses ekleyebilir. Ronküs pes ve sürekli bir sestir, büyük hava yolunda sekresyon ya da daralmayla ilişkilidir. Kaba raller kısa, patlayıcı seslerdir ve sekresyonlu hava yollarının açılmasıyla ya da kabarcıklarla ilişkilidir. Biriken sekresyonun ses spektrumunu değiştirdiği, aspirasyonun da bu değişiklikleri azalttığı gösterilmiştir.

Bunu yatak başında bir test olarak kullanın. Aspirasyondan önce ve sonra aynı noktaları dinleyin. Ses azaldı ya da kaybolduysa hareketli sekresyonu düşünün. Aynen sürüyorsa sabit bir darlık, tıkaç ya da parankimde bir süreç düşünün. Aspirasyonun saatini de notunuza yazın.

Dinle: ronküsDinle: kaba ral

Entübasyondan sonra bir tarafta ses azalırsa ne düşünürsünüz?

Entübasyondan hemen sonra ya da ventilasyon sırasında yeni başlayan tek taraflı ses azalması acil bir sorudur. Üç olasılığı sırayla düşünün.

1. Tüp çok derinde: Fazla ilerletilen tüp çoğunlukla sağ ana bronşa girer ve sol tarafta ses azalır. Tüpün dudak ya da diş hizasındaki derinliğini ve göğüs hareketinin simetrisini kontrol edin. Tüp geri çekilince sesin düzelmesi bu açıklamayı destekler.
2. Pnömotoraks: Pozitif basınçlı ventilasyonda gelişebilir. Ses azalır ve perküsyon hipersonor olabilir. Hava yolu basınçları yükselebilir, oksijenasyon ve kan basıncı düşebilir. Ultrason ya da grafiyle hızla değerlendirin.
3. Mukus tıkacı: Bir lobda ya da bütün bir akciğerde ses aniden kaybolur. Bazen öncesinde o bölgede wheezing ya da ronküs duyulur. Tıkaç aspirasyon, fizyoterapi ya da bronkoskopiyle açıldığında geçici raller duyulabilir.

Bu üç olasılık üç sorudan ikisine karşılık gelir. Tüp ana bronştaysa ya da bir tıkaç varsa o tarafa hava gitmez, yani akım değişmiştir. Pnömotoraksta ise akciğerle göğüs duvarı arasına hava girer ve sesi keser, yani yol değişmiştir (Sesin kaybolduğu durumlar).

Dinle: tek tarafta azalmış sesDinle: pnömotoraks üzerindeDinle: mukus tıkacıDinle: tıkaç açıldıktan sonra

Entübasyonun ilk kontrolünde epigastriumu ve iki aksillayı dinleyin. Ama oskültasyon tüpün trakeada olduğunu tek başına kanıtlamaz, bunu kapnografiyle doğrulayın.

Ultrason varken neden yine dinlersiniz?

Akut solunum yetmezliğinde akciğer ultrasonu dört durumu yüksek doğrulukla gösterebilir: plevral sıvı, konsolidasyon, interstisyel sendrom ve pnömotoraks. Kritik hastada bazı yapısal anormallikleri oskültasyondan daha iyi saptayabilir.

Bu, oskültasyonu gereksiz kılmaz, çünkü iki yöntem farklı sorulara cevap verir. Ultrason plevrayı ve plevranın hemen altındaki yapıyı gösterir. Oskültasyon ise akımı, hava yolu çapını ve sesin iletimini dinler. Bronkospazmı, sekresyonu, tüp sorununu ve iki tarafın eşit havalanıp havalanmadığını bu yolla yakalarsınız.

Oskültasyon her an, saniyeler içinde ve tekrar tekrar yapılabilir. Yeni bir bulgu da ultrasonla nereye bakacağınızı söyler (Sesten ayırıcı tanıya).

Yatak başında hangi sırayla dinlersiniz?

1. Bağlamı okuyun. Ventilatör ayarları nedir? Son aspirasyon, pozisyon değişikliği, fizyoterapi ve açılma manevrası ne zaman yapıldı?
2. Ortamı hazırlayın. Konuşmayı durdurun. Devrede su ya da kaf kaçağı olup olmadığına bakın. Alarmları kapatmayın ve dinlerken monitörü izleyin.
3. Tüpü kontrol edin. Dudak ya da diş hizasındaki derinlik bir önceki değerle aynı mı?
4. Simetrik dinleyin. Önde ve iki aksillada iki tarafı karşılaştırın. Sırtüstü yatan hastada arka bazalleri, hasta çevrilirken ya da başlığı hastanın altına kaydırarak dinleyin.
5. Fazı ventilatörden alın. Ek sesi ventilatörün inspiryum ve ekspiryum fazına göre yazın. Akım ve basınç eğrileri faz için referanstır ve hasta-ventilatör uyumsuzluğunu da gösterir.
6. Asimetride sırayı izleyin. Tüp konumunu, pnömotoraksı ve tıkacı bu sırayla düşünün, ultrason ya da grafiyle doğrulayın.
7. Aspirasyondan sonra yeniden dinleyin. Değişen ses hareketli sekresyonu, değişmeyen ses başka bir nedeni düşündürür.
8. Notu ayarlarla birlikte yazın. Ventilatör ayarı olmayan bir oskültasyon notu ertesi gün karşılaştırılamaz (İyi bir muayene notu).