Bir ral duyduğunuzda ondan ne öğrenebilirsiniz?
Kısa cevapEn çok bilgiyi ralin ne zaman ve nerede duyulduğu, bir de öksürünce değişip değişmediği verir. İnce mi kaba mı olduğu bu bilgiyi tamamlar.
Ral nedir?
Ral kısa, patlar gibi, müzikal olmayan bir sestir. Çoğu ral, inspiryumda kapalı duran küçük bir hava yolunun aniden açılmasıyla oluşur. Bu, üçüncü kuralın "açılma çıtırtı yapar" kısmıdır (Ek sesler nasıl oluşur?).
Ral birçok hastalıkta duyulur. Bu yüzden "ral var" demek tek başına yetmez. Hangi hastalığı düşüneceğinizi ralin tarifi belirler. Tarif için her derste kullandığımız dört soruyu sorun: Ne zaman? Nasıl? Nerede? Neyle değişiyor?
Ne zaman duyuluyor?
İlk soru zamanlamadır, çünkü en çok bilgiyi o verir. Kapalı bir hava yolu bazen inspiryumun başında, bazen sonunda açılır. Bunu belirleyen, o bölgedeki akciğerin ve hava yolunun durumudur.
- Erken inspiratuvar raller inspiryumun başında duyulur. KOAH ve kronik bronşit gibi hava yolu hastalıklarında ve hava yolunda sekresyon olduğunda görülür.
- Geç inspiratuvar raller inspiryumun sonunda duyulur. Fibrotik interstisyel akciğer hastalığında (İAH), pulmoner konjesyonda ve diğer parankim hastalıklarında sıktır.
Fibroziste rallerin neden geç geldiğini anlamak kolaydır. Fibrozisli akciğer serttir. Kapanmış küçük hava yollarını açmak için akciğeri genişleten basıncın iyice yükselmesi gerekir. Bu basınç en yüksek değerine inspiryumun sonunda ulaşır, raller de o anda duyulur.
Aşağıdaki iki örnekte ralin tipi ve sayısı aynıdır. Değişen tek şey inspiryumdaki yeridir. Önce yalnızca zamana odaklanın.
Şimdi aynı farkı iki hastada dinleyin. KOAH örneğinde ayrıca solunum sesi azalmış, ekspiryum uzamıştır.
Zamanlamayı saniyeyle değil, inspiryumun ne kadarının geçtiğiyle tarif edin. Hızlı soluyan hastada inspiryum kısalır ve saniyeler yanıltır. "İnspiryumun ikinci yarısında" demek daha doğru bir tariftir.
Nasıl duyuluyor?
İkinci soru ralin karakteri ve sayısıdır.
İnce ral kısa ve görece tizdir. Fibroziste duyulan ince raller klinikte "velcro ral" diye de anılır. Kaba ral daha uzun, daha pes ve daha gürdür.
İnce-kaba ayrımını dikkatli kullanın. Bu ayrım ralin dalga şeklini tarif eder, hava yolunun çapını doğrudan söylemez. Ayrıca hekimlerin kulakla en sık karıştırdığı özelliktir. Bu yüzden onu zamanlama ve dağılımla birlikte değerlendirin.
Ralin sayısı da önemlidir. Birkaç seyrek ral ile inspiryumu baştan sona dolduran yoğun raller aynı şeyi anlatmaz. Sayı, sürecin ne kadar yaygın olduğu hakkında fikir verir ve izlemde karşılaştırılabilir.
Nerede duyuluyor?
Üçüncü soru dağılımdır. Ralin göğüsteki yeri olası nedenleri belirgin biçimde daraltır.
- İki tarafta, bazallerde ve simetrik: fibrozis ya da kalp yetmezliği düşünün. Kalp yetmezliğinde raller yerçekimiyle alta gelen bölgelerde toplanır ve diürezle azalabilir (kalp yetmezliği).
- Tek bir bölgede: pnömoni gibi lokal bir süreç düşünün. Aynı yerde bronşiyal solunum ve artmış ses iletimi de varsa konsolidasyon olasılığı yükselir (pnömoni).
- Bir bölgede ya da yaygın, kaba: bronşektazi ve sekresyonu bol hava yolu hastalıklarını düşünün. Raller hastalıklı hava yollarının bulunduğu yerde duyulur (bronşektazi).
Ralleri hastalıklara göre ayrıntılı karşılaştırmak için Ralleri hastalığa bağlamak dersine bakın.
Neyle değişiyor?
Dördüncü soru, ralin her nefeste tekrar edip etmediği ve öksürükle değişip değişmediğidir. Bu soru, ralin sekresyondan mı yoksa akciğer dokusundaki bir değişiklikten mi kaynaklandığını ayırmaya yardım eder.
Fibrotik akciğerde her inspiryumda aynı hava yolları benzer basınçta açılır. Bu yüzden ince raller her nefeste benzer noktada tekrar eder ve öksürükle pek değişmez. Sekresyona bağlı kaba raller ise öksürünce yer değiştirir, azalır ya da kaybolur.
Ekspiryumu da dinleyin. Ekspiryumdaki raller genellikle daha zayıftır ve hava yollarının kapanmasıyla ilişkilendirilir. Fibroziste inspiryumdaki rallere eşlik edebilirler. Sekresyon varsa kaba raller her iki fazda da duyulabilir.
Sağlıklı bir kişide de ral duyulabilir. Bir süre yüzeyel soluyan kişide bazallerde yumuşak raller çıkabilir ve birkaç derin nefesten sonra kaybolur. Bu yüzden bazallerde ral duyduğunuzda hastaya birkaç kez derin nefes aldırın, öksürtün ve yeniden dinleyin. Kaybolan raller yüzeyel solunuma ya da atelektaziye bağlı olabilir. Kalıcı raller ise araştırılmalıdır (Normalin sınırları).
Nasıl not edilir?
İyi bir not dört sorunun cevabını içerir. Böylece sizden sonra dinleyen hekim aynı sesi arayabilir ve değişimi fark edebilir (İyi bir muayene notu).
"Her iki bazal posteriorda, inspiryumun ikinci yarısında, her nefeste tekrarlayan, öksürükle değişmeyen ince raller. Ekspiryumda ek ses yok."
İnce ral küçük hava yolundan, kaba ral büyük hava yolundan gelir.
Ralin tipi dalga şeklini anlatır. Dalga şeklini ralin oluştuğu ortam ve sesin göğüs duvarından geçişi de değiştirir. Bu yüzden tip, hava yolunun çapını doğrudan söylemez.
Ralin tipi zamanlamasından daha önemlidir.
Çoğu zaman tersi doğrudur. Bir toplum çalışmasında erken inspiratuvar raller KOAH ile kaba rallerden daha güçlü ilişkiliydi. Hekimler zamanlamayı da daha tutarlı tanıdı.
Tip ve zamanlama
Ralin tipini, inspiryumdaki yerini ve sayısını seçin, sonra dinleyin.
İnce, geç inspiratuvar raller: fibrotik İAH ve pulmoner konjesyonda tipik. İki taraflı bazal ve öksürükle değişmiyorsa İAH için araştırma nedeni. IDW ≈ 0,7 ms · 2CD ≈ 5 ms
- Ral çoğunlukla kapalı bir küçük hava yolunun inspiryumda aniden açılmasıyla oluşur.
- Erken inspiratuvar raller hava yolu hastalığını ve sekresyonu, geç inspiratuvar raller fibrozisi ve konjesyonu düşündürür.
- İnce-kaba ayrımı yardımcıdır ama zamanlama ve dağılım kadar güvenilir değildir.
- Öksürükle değişen raller sekresyonu düşündürür. Her nefeste aynı yerde tekrarlayan ve öksürükle değişmeyen raller ise fibrozis gibi sabit bir süreci düşündürür.
- Bazallerde ral duyduğunuzda önce derin nefes aldırıp öksürtün, sonra yeniden dinleyin.
Derinleşmek isteyenler içinasistan · uzman · sayılar ve kaynaklar
Zamanlamanın kanıtı
40 yaş ve üzeri 3.684 erişkinin incelendiği bir toplum çalışmasında 204 kişide, çalışmanın tanımına göre KOAH vardı. İki taraflı erken inspiratuvar raller KOAH ile, iki taraflı kaba rallerden belirgin olarak daha güçlü ilişkiliydi. Düzeltilmiş olasılık oranı iki gözlemci için 6,88 ve 7,63 idi. Buna karşın bir ya da iki akciğerde erken ral duyulan kişilerde KOAH için pozitif kestirim değeri yalnızca yaklaşık %23'tü. Gözlemciler zamanlamada, ince-kaba ayrımına göre daha iyi anlaştı (Melbye ve ark., 2021). Kısacası erken raller KOAH şüphesini artırır ama tanı koydurmaz.
Pnömoni, kalp yetmezliği ve İPF hastalarının %79'unda ralin perdesi inspiryum boyunca yükseldi. Perde erken inspiryumdan ortaya yaklaşık 40 Hz, ortadan geç inspiryuma yaklaşık 40 Hz daha arttı (Vyshedskiy ve Murphy, 2012). Olası açıklama, mekanik özellikleri farklı akciğer birimlerinin sırayla açılmasıdır.
Ralin zamanını inspiryumun oranı olarak verin. İnspiryum başladıktan 700 ms sonra gelen bir ral, 1 saniyelik inspiryumda geçtir, 3 saniyelik inspiryumda ise erkendir. "Erken", "orta" ve "geç" sınırları çalışmadan çalışmaya değişir. Bu yüzden her çalışma bu sınırları ayrıca tanımlamalıdır.
Dalga şekli
Ral dalgası iki ölçüyle tarif edilir. İlk sapma genişliği (IDW), dalganın ilk büyük salınımının süresidir. İki döngü süresi (2CD), ilk iki tam salınımın süresidir. CORSA referans değerleri ince ralde IDW için yaklaşık 0,7 ms, 2CD için yaklaşık 5 ms'dir. Kaba ralde bu değerler yaklaşık 1,5 ms ve 10 ms'dir. Tek bir ral birkaç milisaniye ile yaklaşık 20 ms arasında sürer.
ICBHI veri tabanından seçilen iki olayda, ince benzeri olay için IDW 0,86 ms ve 2CD 3,70 ms ölçüldü. Kaba benzeri olayda bu değerler 2,11 ms ve 9,32 ms idi. Veri tabanı ince-kaba etiketi vermediği için bu sınıflama ayrı bir analize dayanır.
Gözlemciler ne kadar anlaşıyor?
Yedi ülkeden 28 gözlemci 120 kaydı sınıflandırdı. Raller için grup içi uyum %65 ile %87 arasındaydı. Conger kappa 0,20 ile 0,58 arasında, medyan grup kappası yaklaşık 0,49'du. Wheezing'de uyum daha iyiydi (Aviles-Solis ve ark., 2017). Çok kısa raller arka plandaki solunum sesinin içinde kaybolabilir. Kulakla fark edilmeleri ralin şiddetine ve çevredeki solunum gürültüsüne bağlıdır.
Fibrotik İAH'lı 52 hastanın 702 kaydını dokuz göğüs hastalıkları uzmanı değerlendirdi. Ral varlığı için uyum orta düzeydeydi (κ = 0,57). Başlangıç ile 12. ay kayıtları arasındaki değişim için uyum daha düşüktü (κ = 0,42) (Sgalla ve ark., 2024). Yani ral, makul ölçüde tekrarlanabilir bir bulgudur. Ancak rallerin zaman içindeki değişimi henüz hastalığın ilerlemesini gösteren bir biyobelirteç olarak doğrulanmamıştır.
Mekanizma çalışmaları
Forgacs, inspiratuvar rallerin önceden kapalı hava yollarının ani açılmasından doğduğunu öne sürdü. Fredberg ve Holford bu fikri stres-gevşeme modeliyle biçimlendirdi. Vyshedskiy ve arkadaşlarının kayıtları, tek tek rallerin ardışık nefeslerde benzer noktalarda tekrar edebildiğini gösterdi. Aynı kayıtlar, ekspiratuvar rallerin hava yolu kapanmasıyla ilişkili olabileceğini düşündürdü. Bronşektazi ve kistik fibroziste ral zamanlaması ve dalga şekli ölçümleri iyi test-tekrar test güvenilirliği gösterdi (Marques ve ark., 2009).
Kaynaklar için kaynakçaya bakın.
Kendini yokla
3 kısa soru. Cevabınızı seçince açıklama açılır.